Фарматека №3 (276) / 2014
Антибактериальная терапия острых заболеваний ЛОР-органов у детей, современные позиции
Отделение диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва
В связи с распространенностью острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей в детском возрасте одну из ведущих позиций в педиатрии занимают острый риносинусит, острый средний отит и острый тонзиллит. В большинстве случаев эти заболевания заканчиваются самопроизвольно или на фоне симптоматического лечения. Системной антибактериальной терапии требуют пациенты групп риска, а также с тяжелым или осложненным течением острого риносинусита и острого среднего отита, а также дети с острым стрептококковым тонзиллитом. Тем не менее на практике большая часть детей получают антибиотики даже при доказанной вирусной этиологии заболевания. Целью данного обзора стало ознакомление педиатров с позициями ведущих международных руководств по диагностике и лечению острых болезней ЛОР-органов у детей, основанных на принципах доказательной медицины.
Острые заболевания ЛОР-органов занимают ведущую позицию среди болезней в педиатрии [1]. В основном это связано с колоссальной распространенностью острых вирусных инфекций респираторного тракта как среди взрослых, так и среди детей, что в свою очередь сопровождается воспалением слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух (ОНП), полостей среднего уха, глотки, небных и глоточной миндалин. С учетом известных социальных, анатомических и иммунологических причин дети склонны к более длительному течению воспалительного процесса с присоединением бактериальной инфекции. Именно у детей воспалительные заболевания ЛОР-органов служат основной причиной назначения антибактериальной терапии и как следствие – избыточного применения антибиотиков. Отчасти это связано с тем, что респираторные инфекции у детей, как правило, сопровождаются высокой лихорадкой, что в свою очередь вызывает крайнее беспокойство со стороны как родителей, так и врачей, заставляет их принимать любые меры борьбы с лихорадкой, включая, к сожалению, назначение антибиотиков [2].
Кроме того, распространено заблуждение, будто антибактериальная терапия при вирусном заболевании предотвращает присоединение бактериальной инфекции. Еще одна причина избыточного системного лечения заключается в следующем: длительное течение насморка, появление боли в ухе или налетов на небных миндалинах, а тем более кашля (что у детей младшего возраста чаще является следствием «заднего» ринита) сами по себе служат поводом для проведения «серьезного лечения». Чрезмерное назначение антибиотиков до сих пор остается одной из наиболее существенных проблем врачей общей практики, отоларингологов, педиатров [3].
Настоящий обзор имеет целью привлечение внимания педиатров к проблеме острых инфекций ЛОР-органов у детей, их диагностике и лечению в соответствии с позициями ведущих международных согласительных документов.
Ринит у детей – наиболее типичное клиническое состояние. В большинстве случаев он разрешается самопроизвольно. Однако неумение сморкаться или неадекватное, недостаточно частое отсмаркивание, сопротивление при попытке промыть нос или закапать лекарство приводят к длительному нахождению слизи в полости носа, отеку и обструкции устьев ОНП, дисфункции слуховой трубы, «заднему» риниту с риском затяжного течения острой респираторной вирусной инфекции и таких осложнений, как острый бактериальный риносинусит (ОБРС), острый средний отит (ОСО) и т.д. Поэтому подход к лечению ребенка должен быть деликатным и направлен не столько на скорейшее выздоровление, поскольку длительность течения вирусной инфекции определяется свойствами патогена и скоростью иммунного ответа организма, сколько на облегчение симптомов заболевания и профилактику возможных осложнений.
Привлечение к консультации специалистов-отоларингологов, а также использование дорогостоящего оборудования для диагностики ОБРС или ОСО экономически неоправданны. Поэтому в соответствии с международными руководствами в настоящее время диагностика наиболее частых воспалительных заболеваний ЛОР-органов основывается на сборе анамнеза, а также на применении достаточно простых методов визуализации, доступных помимо отоларингологов аллергологам, пульмонологам, врачам общей практики, педиатрам [4]. Большинство острых заболеваний верхних дыхательных путей требует таких навыков, как передняя рино-, орофаринго- и отоскопия, проводимых как с помощью рефлектора, лампы и соответствующих инструментов, так и отоскопа, который становится инструментом работы педиатра практически наравне с фонендоскопом. Очевидно, что анализ полученных данных требует от любого врача знания анатомии уха, горла и носа, а от педиатра – и анатомо-физиологических особенностей этих органов у детей.
Острый риносинусит
В силу единства эпителия, выстилающего полость носа и ОНП, изолированное течение ринита и синусита практически невозможно, поэтому общепринятым термином становится «риносинусит», что отражается в большинстве международных руководств и согласительных документов.
Согласно классификации, предложенной авторами Европейского руководства по риносинуситу и назальному полипозу (EPOS – European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012), острым называется течение риносинусита менее 12 недель. Эта классификация включает острые вирусные риносинуситы, т.е. обычную острую респираторную вирусную инфекцию и острые поствирусные риносинуситы. Лишь у небольшой части пациентов с поствирусным острым риносинуситом (ОРС) развивается ОБРС. Вирусный риносинусит предполагает течение симптоматики менее 10 дней, а поствирусный – усиление симптоматики после 5-го дня болезни или сохранение симптомов после 10-го дня, но менее 12 недель [4].
Эпидемиология
Распространенность ОРС в популяции очень высока и достигает 6–15 %.
Частота случаев ОРС зависит от сезона, увеличивается в зимнее время, обусловлена климатом и влажностью воздуха. По европейским данным, за 2002–2008 гг. описано 18 случаев ОРС на 1000 детей в год в возрасте...
