Антибактериальная терапия пневмонии у детей

В силу высокой распространенности, тяжести и полиэтиологичности пневмония является центральной проблемой детской пульмонологии. Приводятся определение и классификация пневмоний, критерии диагностики этого заболевания; в контексте данных о бактериальной этиологии пневмоний обсуждается антибиотикотерапия различных ее форм (внебольничные и внутрибольничные, пневмонии на ИВЛ, при иммунодефицитных состояниях, пневмонии новорожденных). Подробно рассматриваются российские рекомендации по выбору стартового антибактериального препарата, критерии эффективности лечения.

Пневмония представляется центральной проблемой детской пульмонологии ввиду ее достаточно высокой частоты, тяжести и полиэтиологичности. Сложность выявления возбудителя у конкретного больного, сходство клинических проявлений и физикальной симптоматики пневмонии и других поражений нижних дыхательных путей у маленьких детей ставят перед педиатром проблему адекватного выбора стартовой терапии. Усугубляет ситуацию и распространение лекарственной устойчивости среди основных возбудителей пневмонии.

Учитывая значение пневмонии для педиатрии, в России за последние годы был проведен ряд коллективных обсуждений проблемы, в ходе которых удалось достичь базирующегося на принципах доказательной медицины консенсуса по основным проблемам этого заболевания. Первая такая конференция, в которой приняли участие ведущие педиатры-пульмонологи, одобрила поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей, принятой еще в 1980 г. Согласованные определения понятий, принятые консенсусом, позволили выработать единый подход к диагностике и лечению пневмоний [1].

Второе обсуждение состоялось в рамках Комиссии по антибактериальной политике при РАМН и МЗ РФ, в котором участвовали педиатры, клинические фармакологи и представители других специальностей. Комиссия приняла документ, в котором сформулированы согласованные рекомендации по противомикробной терапии разных видов пневмоний в детском возрасте [2]. Третье обсуждение проходило под эгидой Союза педиатров России в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей»; оно закончилось консенсусом [3], в котором были учтены рекомендации двух предыдущих обсуждений.

Определения

Согласно принятой в России классификации, пневмония определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие рентгенологических признаков поражения легочной паренхимы, по мнению ВОЗ, является «золотым стандартом» диагностики, поскольку позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, вирусные поражения нижних дыхательных путей (бронхиты), не требующие антибактериального лечения [4].

К сожалению, до последнего времени многие зарубежные авторы по ряду причин не придерживались такого стандарта, что снижает сопоставимость их данных. В качестве критериев пневмонии ими принимается, например, наличие крепитирующих или мелкопузырчатых влажных хрипов, в т.ч. в отсутствие указанных рентгенологических признаков [6,7]. Это приводит к диагностике в качестве пневмонии бронхита и бронхиолита, имеющих иной, более благоприятный, чем пневмония, прогноз и не подлежащих антибактериальному лечению. По мнению большинства российских специалистов, выраженному в Классификации, с практической точки зрения такое расширительное определение пневмонии нежелательно, так как ведет к избыточному применению антибиотиков.

Различия в критериях диагностики, естественно, влияют и на показатели заболеваемости пневмонией: в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, она находится в пределах 4-12 на 1000 детей в возрасте 1 месяца – 15 лет [7]. Зарубежные источники, базирующиеся на использовании более широких критериев, приводят цифры на порядок выше [8]. Однако при изучении эффективности пневмококковой вакцины частота пневмоний с рентгенологическим подтверждением была определена как 4,3 на 1000 детей, что полностью соответствует современным российским данным [9].

Классификация

Пневмонии делят на вне- и внутрибольничные, пневмонии на искусственной вентиляции легких (ИВЛ; ранние – первые 72 ч – и поздние), пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями и пневмонии новорожденных. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях его жизни, внутрибольничные – через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки. К внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка.

Практически важно различать типичные формы с четким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме и атипичные – с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешаются за 2-4 недели, осложненных – за 1-2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика

Диагностика пневмонии затруднена частым отсутствием классических патогномоничных признаков заболевания, описываемых в учебниках. Основные симптомы – лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких – с большой частотой встречаются при других респираторных заболеваниях. Это стало основанием для разработки набора клинических при...

!-->

В.К. Таточенко