Антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях глазной поверхности у детей

Воспалительные заболевания глазной поверхности (передней поверхности глаза) считаются наиболее частой причиной обращения пациентов к офтальмологам. Среди бактериальных поражений глаз до 68,1% составляют конъюнктивиты (по данным амбулаторного приема Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца за 2000–2012 гг.). Современным стратегическим направлением антибактериальной терапии конъюнктивитов является применение новых антибиотиков, например хинолоновых, к которым мало резистентных штаммов. Следует обратить внимание на интенсификацию действия лекарственных препаратов: форсированное введение, глазные формы пролонгированного действия, использование комплексных препаратов и препаратов сочетанного действия, а также введение препаратов методами магнитофореза, фонофореза, электрофореза. Необходима дифференциальная диагностика конъюнктивита и дакриоцистита, особенно в отношении детей раннего возраста, поскольку они требуют разного подхода к лечению. Следует также обратить внимание на необходимость и обоснованность антибактериальной терапии при различных клинических формах конъюнктивитов. Современные знания эпидемиологии, клиники, опыт – комплексные, но индивидуальный подход – основа эффективного лечения воспалительных заболеваний глаз у детей.

Воспалительные заболевания глазной поверхности (передней поверхности глаза) являются наиболее частой причиной обращения пациентов к офтальмологам. В структуре глазной заболеваемости у детей воспалительные заболевания глаз и их придатков составляют 24,3% [1]. Значительный процент среди воспалительных заболеваний глаз занимает бактериальная офтальмоинфекция. По анализу ретроспективных данных амбулаторного приема отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца за 2000–2012 гг. среди бактериальных поражений глаз 68,1% составляли конъюнктивиты, 2% – дакриоциститы, 24,2% – блефариты, 5% – кератиты. Дакриоцистит как воспаление слезного мешка отмечается у 2–4% новорожденных; у 19% недоношенных; у 6,5% детей первого года жизни [7–10]. Распространенность среди детей инфекционных конъюнктивитов, дакриоциститов, особенно хронических, и сложности в их лечении связаны с достаточно частой резистентностью патогенной микрофлоры к современным противомикробным препаратам [2–6]. Кроме того, лишь немногие препараты, традиционно использующиеся в таких случаях у взрослых, разрешены к применению у детей, особенно раннего возраста [7].

Целью настоящей статьи является краткое изложение клинических особенностей воспалительных поражений глазной поверхности (конъюнктивитов, дакриоциститов) и принципов назначения местной антибактериальной терапии с учетом сдвигов в эпидемиологическом спектре бактериальной офтальмоинфекции у детей в последние годы на основании собственного опыта ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца и данных современной литературы.

Конъюнктивит – одна из наиболее распространенных офтальмопатологий. И хотя клиническая картина конъюнктивита достаточно известна (гнойное отделяемое в нижнем своде конъюнктивы и на веках, отек век, гиперемия конъюнктивы и др.), офтальмологи и педиатры недостаточно знают особенности различных клинических форм конъюнктивитов у детей, а неправильная диагностика чревата неверным выбором препаратов для лечения.

Для новорожденных и детей раннего возраста особенно важна дифференциальная диагностика конъюнктивита и дакриоцистита, поскольку тактика лечения этих заболеваний различна. Лечение конъюнктивитов новорожденных – консервативное местное: антибактериальное, противовирусное, противоаллергическое. Лечение дакриоцистита новорожденного – хирургическое восстановление проходимости слезоотводящих путей: зондирование слезоотводящих путей и купирование воспалительного процесса в слезном мешке, санация всей слезоотводящей системы (местная антибактериальная терапия).

В отличие от конъюнктивита для дакриоцистита новорожденных и детей раннего возраста характерны гной или слизь из одного, чаще обоих глаз в первые недели, месяцы жизни, слезотечение, слезостояние, отрицательная или замедленная слезно-носовая проба. Основным отличительным признаком дакриоцистита является наличие слизи или гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (компрессионная проба).

Патология слезоотводящих путей (от слезостояния до дакриоцистита) отмечается у 35% новорожденных. В норме до 8 месяцев гестации выход из слезно-носового протока закрыт зародышевой желатинообразной пробкой, которая обычно рассасывается к рождению ребенка или разрывается в первые дни–недели жизни. У 4–6% новорожденных выявляется непроходимость или сужение слезно-носового протока, у 2–4% – атрезия или аномалия выхода его в полость носа. У 5% новорожденных имеются дивертикулы, складки слезного мешка, реже выявляется патология костной части слезно-носового канала и даже его агенезия – единичные случаи.

Нередко причиной слезотечения служит патология носа и окружающих тканей (у 45% детей – воспаление, повреждение), поэтому детям с патологией слезоотведения обязательна эндоскопия полости носа, консультация ЛОР-врача для устранения риногенного фактора нарушения слезоотведения.

Современный алгоритм лечения «классического» дакриоцистита новорожденного следующий: до месячного возраста ребенку проводят массаж слезного мешка 5 раз в день до кормления; в возрасте 1–3 месяцев – нисходящее зондирование с промыванием слезных путей (альтернатива – ретроградное зондирование); в 3–6 месяцев и при рецидивах заболевания – то же с повторными курсами промываний слезных путей растворами антибиотиков, при сужении слезоотводящих путей в сочетании с кортикостероидами и ферментами. Детям старше 6 месяцев проводят лечебное бужирование слезно-носового протока через верхний каналец, старше 2–6 лет помимо бужирования осуществляют интубацию слезных путей силиконовой нитью по Ритленгу, старше 5–6 лет показана радикальная операция дакриоцисториностомия, старше 15 лет возможно лакопротезирование [11].

Своевременный и методически правильно выполняемый массаж слезного мешка ведет к устранению непроходимости слезоотводящих путей у детей раннего возраста. Нисходящий, толчкообразный массаж слезного мешка (5–10 движений вертикально, сверху вниз 5–6 раз в день), продавливая содержимое мешка книзу в слезно-носовой проток, создавая пер...

Н.Н. Арестова, Л.А. Катаргина, Е.В. Яни