Антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях органов малого таза: современные тенденции

В статье проанализированы данные литературы об антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ). Проведен обзор литературы за 2005–2024 гг. в базах PubMed (the National Library of Medicine), The Cochrane Library, Medline, базах данных научного цитирования (Scopus, Web of Science).
Основной причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем, однако в последнее время есть публикации, указывающие на анаэробные микроорганизмы как значимый этиологический фактор. ВЗОМТ представляют как клиническую, так и общественную проблему здравоохранения из-за их потенциальной возможности приводить к бесплодию. Основными препаратами при лечении ВЗОМТ являются антибиотики широкого спектра действия. Схемы антибактериальной терапии ВЗОМТ следуют определенным принципам и направлены на элиминацию основных возбудителей – Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium. Однако современные рекомендации по лечению ВЗОМТ учитывают и полимикробную природу заболевания. Антибактериальным препаратом, который отвечает всем принципам назначения терапии и включен практически во все схемы лечения ВЗОМТ, является доксициклин. Новая форма известного и широко применяемого антибиотика – Доксициклин ЭКСПРЕСС – является биоэквивалентом оригинального препарата доксициклина моногидрат в форме диспергируемых таблеток.
Заключение: В настоящее время антибиотикорезистентность при лечении пациенток с ВЗОМТ остается сложной медицинской проблемой. Доксициклин обладает преимуществом по антимикробной активности против внутриклеточных патогенов, включая Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. Моногидрат доксициклина демонстрирует улучшенную переносимость и исключает развитие ряда побочных эффектов препаратов тетрациклинового ряда. Благодаря быстрому высвобождению и равномерному распределению действующего вещества в крови при приеме диспергируемой таблетки (Доксициклин ЭКСПРЕСС) достигаются более высокие концентрации в области инфекционного поражения, что помогает преодолевать антибиотикорезистентность.

Вклад авторов: Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, подбор литературы по заявленной теме, написание текста, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р. Антибактериальная терапия при 
воспалительных заболеваниях органов малого таза: современные тенденции.
Акушерство и гинекология. 2024; 12: 176-184
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.285

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют группу острых и хронических воспалительных процессов верхних отделов половых путей в результате восходящей инфекции посредством ретроградного перемещения микроорганизмов из нижних половых путей [1–3]. Реже встречаются другие пути инфицирования, такие как гематогенная и лимфатическая передача. ВЗОМТ включают эндометрит, сальпингит, оофорит, гнойные тубоовариальные образования, тазовый перитонит генитального происхождения, а также сочетания данных заболеваний, имеют высокую распространенность и могут влиять на репродуктивное здоровье женщин, вызывая серьезные осложнения, такие как хроническая тазовая боль, внематочная беременность и др. [4–7].

Европейские руководства указывают, что ВЗОМТ поражают от 4 до 12% женщин репродуктивного возраста [3, 4, 8, 9]. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), примерно у 2,5 млн женщин репродуктивного возраста были диагностированы ВЗОМТ [2, 10].

В России ВЗОМТ занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости, составляя от 60 до 65% среди амбулаторных и до 30% – среди стационарных пациентов [11]. Согласно данным некоторых авторов, около 30% всех случаев бесплодия, до 50% эктопических беременностей и значительное количество проблем, связанных с синдромом хронической тазовой боли, являются следствиями перенесенных ВЗОМТ [12].

Авторы исследования, включавшего 1170 женщин с повышенным риском хламидийного цервицита, показали, что у 8,6% из них в дальнейшем развились ВЗОМТ в течение 3 лет [13].

Исследование, проведенное в Великобритании, выявило, что 35% случаев ВЗОМТ у женщин младше 24 лет вызваны инфекцией Chlamydia trachomatis, а среди женщин в возрасте до 44 лет этот показатель составляет почти 20% [14].

Частота возникновения ВЗОМТ, обусловленных Neisseria gonorrhoeae, непрерывно варьирует и точно не определена. Некоторые исследования показывают, что гонорея встречается реже, чем хламидиоз, однако она сопряжена с более высоким риском тяжелого течения заболевания, большей вероятностью госпитализаций и худшими отдаленными последствиями, прежде всего для репродуктивного здоровья [15].

В последнее время отмечается возрастающая роль Mycoplasma genitalium в этиологии ВЗОМТ [16]. Так, у 13% женщин с острым ВЗОМТ при обследовании в цервикальных мазках выявляется M. genitalium [17].

Некоторые исследователи указывают, что показатели заболеваемости ВЗОМТ, вызванными M. genitalium, сопоставимы с показателями C. trachomatis и N. gonorrhoeae [18, 19].

Несмотря на то, что в большинстве случаев ВЗОМТ вызываются инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), примерно половина эпизодов имеют полимикробное происхождение. Все чаще в процесс вовлекаются другие микроорганизмы, такие как анаэробы, респираторные (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) и кишечные бактерии (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, стрептококки группы B), а также микробные ассоциации, связанные с бактериальным вагинозом (Peptostreptococcus, Bacteroides) [20, 21]. Тенденция к возникновению микст-инфекций, которая наблюдается в настоящее время, значительно ухудшает течение и прогноз заболевания.

Современные тенденции в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза

Лечение ВЗОМТ в значительной степени не из­­менилось за последние несколько десятилетий. Сов­­ременные рекомендации по лечению ВЗОМТ учитывают тяжесть инфекции, клиническую картину и понимание полимикробной природы заболевания.

Руководства по лечению ВЗОМТ предлагают варианты перорального и парентерального лечения на основе клинического статуса пациента, однако поздняя диагностика при стертом течении заболеваний, недостаточная приверженность лечению больного, антибиотикорезистентность, отклонения от опубликованных руководств, являются серьезной проблемой [2–10].

Рекомендации по лечению предусматривают, что при легком и умеренном течении заболевания лечение назначается амбулаторно, может быть использована комбинация пероральных и парентеральных схем [2–10].

Напротив, тяжелые ВЗОМТ следует лечить в стационаре полностью парентеральными схемами в течение не менее 24–72 ч. Разница в подходе к лечению легких, умеренных и тяжелых форм заболевания основывается на результатах исследования PEACH (PID Evaluation and Clinical Health), которое показало, что легкие и умеренные ВЗОМТ можно лечить амбулаторно без последующего увеличения риска осложнений (бесплодие, хроническая тазовая боль) [22].

Основным лечением при острых ВЗОМТ являются антибиотики широкого спектра действия, вводимые внутривенно, внутримышечно или перорально.

Согласно мировым и российским рекомендациям, терапия первой линии для неосложненных ВЗОМТ сочетает цефтриаксон 1 г однократно внутримышечно или внутривен...

Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р.