Фарматека №19 (114) / 2005
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: применение респираторных фторхинолонов
Рассматриваются современные подходы к лечению внебольничной пневмонии (ВП), обсуждаются основные критерии выбора антибактериальных средств для первоначальной эмпирической терапии ВП. Результаты проведенных на сегодняшний день многоцентровых клинических исследований свидетельствуют о том, что среди различных групп антибактериальных средств респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин и др.) наиболее полно отвечают требованиям к антибиотикам, предназначенным для лечения ВП тяжелого течения, в т. ч. у больных пожилого и старческого возраста, а также при высоком риске наличия пенициллин-резистентного пневмококка. К достоинствам респираторных фторхинолонов относятся активность против основных респираторных патогенов, удобный режим дозирования, высокая биодоступность при приеме внутрь, возможность применения в рамках ступенчатой терапии и т. д.
Введение
Рациональная антибактериаль–ная терапия пневмонии продолжает оставаться актуальной проблемой не только пульмонологии, но и всей клинической медицины, что связано с высокой заболеваемостью, часто ошибочной или запоздалой диагностикой, недостаточной эффективностью проводимой терапии и высокой летальностью.
Одна из основных задач врача, курирующего пациента с внебольничной пневмонией (ВП), состоит в выборе оптимального антибактериального препарата с учетом конкретной клинической ситуации, позволяющей определить ориентировочный этиологический вариант, оценить тяжесть пневмонии, риск антибиотикорезистентности, прогноз у данного пациента.
Арсенал современных антибактериальных средств включает несколько групп антибиотиков, обладающих различными фармакокинетическими особенностями, спектром антимикробной активности, клиническим и бактериологическим эффектом, переносимостью. После назначения лечения врач должен оценить эффективность первоначального антибиотика, а при отсутствии эффекта определить возможные причины неэффективности и решить вопрос о смене антибактериального препарата.
Поскольку лечение ВП проводится эмпирически, ориентировочная этиологическая диагностика этого заболевания с учетом конкретной клинической ситуации позволяет обосновать выбор первоначального антибактериального препарата и начать лечение больного в максимально ранние сроки после верификации диагноза. Важно подчеркнуть, что некоторым этиологическим вариантам ВП свойственны определенные клинические, рентгенологические, прогностические и другие особенности.
Большинство больных ВП можно условно разделить на три группы: это пациенты, которые могут лечиться амбулаторно; пациенты, требующие госпитализации в отделения общего профиля; пациенты с тяжелым течением пневмонии, нуждающиеся в интенсивной терапии.
Преобладающим патогеном для всех трех групп больных ВП продолжает оставаться S. pneumoniae. Частым возбудителем ВП у лиц пожилого и старческого возраста, курильщиков и на фоне хронической обструктивной болезни легких является H. influenzae. В этих ситуациях нередко выделяют H. influenzae, продуцирующие бета–лактамазу. Этиологическое значение так называемых атипичных возбудителей (L. pneumophilla, M. pneumoniae и C. pneumoniae) не до конца ясно. Необходимо выяснить, вызывают ли эти микроорганизмы пневмонию непосредственно или выступают в роли ко–патогенов наряду с бактериальной инфекцией. Значительно реже возбудителями ВП являются грамнегативные микроорганизмы семейства Enterobactericae, которые обычно выделяются у больных с сопутствующей кардиальной и иной патологией.
Сходный этиологический спектр наблюдается у больных ВП, госпитализированных в отделения общего профиля. Грамнегативные микроорганизмы семейства Enterobactericae чаще выявляются среди проживающих в интернатах, у пациентов с сопутствующей патологией (Klebsiella pneumoniae у больных с хронической алкогольной интоксикацией) и получавших недавно антибиотики.
У больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, возрастает удельный вес L. pneumophilla, с которыми обычно ассоциируется тяжелое течение ВП. У 10–20 % больных тяжелой ВП, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, этиологическим агентом является P. aeruginosa [1].
Наибольшие трудности при лечении ВП возникают в случае наличия резистентного пневмококка, при тяжелом течении пневмонии, а также у больных пожилого и старческого возраста. Именно в вышеуказанных ситуациях наиболее часто отмечаются неэффективность антибактериальной терапии, развитие легочных и внелегочных осложнений, высокая летальность.
Пневмонии, вызванные резистентным пневмококком
Факторами риска наличия резистентного пневмококка являются: возраст больных старше 65 лет, лечение бета–лактамными антибиотиками в последние 3 месяца, хроническая алкогольная интоксикация, полиморбидность, иммунодефицитные состояния (длительная глюкокортикоидная терапия).
В России частота антибиотикорезистентности S. рneumoniae относительно невысока (около 10 %), но ее обязательно следует учитывать при выборе терапии ВП. На современном этапе пневмококковая резистентность может иметь клиническое значение лишь в тех случаях, когда МПК пенициллина достигает 4 мг/л [2]. Однако оптимальный выбор антибиотика очень важен и у больных с риском пневмококковой резистентности, так как позволяет ограничить темпы роста резистентности S. pneumoniae и обеспечить эрадикацию патогена при промежуточной степени его резистентности. Назначение недостаточно активных в отношении пневмококка антибиотиков, даже при клиническом выздоровлении больного, может стать причиной персистенции резистентного микроорганизма с последующим его распространением в популяции.
Рекомендации по лечению больных ВП с факторами риска резистентности пневмококка включают комбинации бета–лактамных антибиотиков (цефалоспорины...
!-->
