Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний

Рассматриваются принципы диагностики пневмоний с позиций доказательной медицины. Приведены данные об этиологии внебольничных пневмоний. Подчеркивается, что особенностью современной эпидемиологической обстановки является значительное увеличение частоты микоплазменных и хламидийных заболеваний нижних отделов дыхательных путей. Рассмотрены вопросы выбора антибиотика первого ряда для лечения пневмоний. Изложены особенности спектра действия и особенности применения макролидов, которые широко используются в поликлиниках и стационарах. Представлены преимущества диспергируемой формы джозамицина (Вильпрафена солютаба). Сформулированы программы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на дому и в условиях стационара. Приведены собственные данные по многолетнему опыту лечения пневмоний.

Пневмония относится к числу распространенных заболеваний и занимает 4–5-е места в структуре смертности развитых стран. Летальность при пневмониях составляет 2–5 % и возрастает до 15–20 % среди лиц пожилого и старческого возраста. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия. Повсеместное распространение получила сугубо прагматическая дифференциация пневмоний на внебольничные, развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные [3–6]. Столь условное деление пневмоний является оправданным, потому что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза и, следовательно, более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиология и проблемы диагностики

Внебольничные пневмонии (ВП) обычно вызываются пневмо-, стрептококками, гемофильными палочками. В последние годы повысилась эпидемиологическая значимость таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла. Эти внутриклеточные инфекции передаются воздушно-капельным путем. Рост их частоты обусловлен значительным увеличением числа зарубежных поездок граждан нашей страны и усилением миграционных процессов. Факторами риска возникновения воздушно-капельных инфекций являются авиаперелеты и системы кондиционирования воздуха. У молодых лиц ВП чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представляют собой сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры [1].

Принято выделять ряд клинических ситуаций, при которых развитие ВП чаще обусловлено определенными агентами. У лиц молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, ВП часто вызывают пневмококки, а также микоплазма и хламидии в силу большей социальной активности. У лиц старше 60 лет при ВП из мокроты обычно выделяют пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих заболеваниях, особенно у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки острой респираторно-вирусной инфекции настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидии. При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции, причем следует учитывать, что значительная часть городских голубей инфицирована этим патогеном. Аспирационный синдром нередко является причиной пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой и/или анаэробами.

Диагностика пневмонии обычно [2, 6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты); реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста классические проявления пневмонии могут отсутствовать. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто наблюдается при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сы...

Ноников В.Е.