Антибактериальная терапия внебольничных респираторных и лор-инфекций: новые возможности в преодолении резистентности

В статье изложены причины развития приобретенной резистентности микробов к антибиотикам. Рассмотрены основные принципы рационального выбора антибактериальных препаратов при респираторных и ЛОР-инфекциях. Показана целесообразность использования при высоком риске наличия резистентной флоры амоксициллина/клавуланата с модифицированным высвобождением, содержащего высокие дозы амоксициллина, клиническая и микробиологическая эффективность которого, а также благоприятный профиль безопасности доказаны в рандомизированных клинических исследованиях.

Внебольничные инфекции дыхательных путей (ДП) и ЛОР-органов относят к наиболее распространенным заболеваниям человека. Они имеют важное медицинское и социально-экономическое значение: характеризуются высокой частотой, приводят к ограничению трудоспособности, являются частой причиной госпитализации. Эта группа заболеваний чаще всего представлена острым средним отитом, острым тонзиллитом/фарингитом, инфекционными обострениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и внебольничной пневмонией [1, 2].

Ошибки в ведении больных инфекциями ДП и ЛОР-органов приводят к затяжному течению воспалительного процесса либо способствуют переходу заболевания в хроническую форму. Кроме того, эти инфекции могут стать причиной серьезных осложнений и даже летальных исходов, риск которых значительно повышается в случае нерациональной терапии. Например, тонзиллиты и фарингиты могут осложняться инфекциями соседних органов (отит, синусит, бронхит), а также вызывать тяжелые регионарные осложнения (паратонзиллярные, боковоглоточные, заглоточные абсцессы и др.), требующие экстренных хирургических вмешательств. Возможно и развитие системных осложнений – ревматизма, миокардита, гломерулонефрита, васкулита и др. Острый средний отит является одной из ведущих причин таких осложнений, как менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз сигмовидного синуса. Синуситы могут приводить к развитию тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений. В свою очередь синуситы, отиты, фарингиты, тонзиллиты и бронхиты являются осложнениями гриппа и других ОРВИ. Необходимо учитывать и экономические затраты, обусловленные неправильно выбранной тактикой лечения [3–5].

Главные просчеты при лечении инфекций ДП и ЛОР-органов касаются назначения системных антибиотиков. Ошибки в антибактериальной терапии (АБТ) этих инфекций имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершенных в клинической практике, и оказывают существенное влияние на исходы заболеваний. Именно респираторные и ЛОР-инфекции – самая частая причина назначения антибиотиков: на их лечение приходится около 2/3 всех выписываемых антибактериальных препаратов (АБП), преимущественно в амбулаторной практике. Проблема чрезмерного и неадекватного назначения системных антибиотиков носит глобальный характер. Так, в США их используют более 60 % больных острым насморком. В России детям с ОРЗ антибиотики в поликлинике назначают в 65–85 % случаев (в т. ч. парентерально более чем в 40 %), а в условиях стационара – в 98 % (парентерально – в 90 % случаев) [3]. Необходимо помнить, что нерациональное назначение АБТ может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и прочие последствия.

Широкое применение антибиотиков несомненно привело к значительному снижению летальности и оптимизации исходов заболеваний. Но нельзя не учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности. Инфекции ДП оказались основной “причиной” злоупотребления антибиотиками, что в значительной степени способствует селекции и распространению резистентных микроорганизмов [1].

Наибольшее значение имеет объем антимикробной терапии, особенно когда показания к ее проведению отсутствуют. Бактерии часто, но не всегда являются возбудителями заболеваний ДП и ЛОР-органов, которые могут вызываться и различными вирусами или грибками. Очевидно, что назначение АБП должно быть ограничено случаями инфекций, бактериальная этиология которых высоковероятна. Однако этот принцип на практике чрезвычайно сложно реализовать. При этом необходимо помнить, что АБП не оказывают влияния на течение вирусной инфекции, поэтому системное назначение антибиотиков зачастую не имеет смысла, а иногда, например при грибковом поражении, противопоказано [5]. Укоренившаяся точка зрения о возможности предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения АБТ не находит подтверждения в клинике [6, 7].

Указанные тенденции привели к необходимости глобального ограничения использования антибиотиков, по крайней мере в тех ситуациях, когда они не являются жизненно необходимыми и не показаны [2]. Важной задачей является рационализация выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях, что ведет к уменьшению частоты назначения этих препаратов, более полному клиническому и бактериологическому излечению больных, в конечном итоге – к ограничению роста микробной резистентности в популяции. В связи с этим очевидным условием потенциально эффективной терапии становятся точная диагностика заболевания, знание врачом вероятного круга возбудителей, региональных тенденций антибиотикорезистентности, а также основ клинической фармакологии различных классов антибиотиков [1].

Перед назначением АБТ врач прежде всего должен ответить на вопрос: есть ли клинические показания к назначению антимикробного препарата? Показанием к назначению АБП является только бактериальная инфекция. Основные принцип...

Косенко И.М.