Фарматека №1 (43) / 2001
Антибактериальное лечение пептических язв: фармакоэкономические аспекты
Распространенность язвенной болезни, прежде всего, с локализацией пептических язв (ПЯ) в двенадцатиперстной кишке, составляет среди взрослого населения России около 10 % и имеет постоянную тенденцию к увеличению, причем под диспансерным наблюдением по поводу этого заболевания находятся приблизительно 3 млн. пациентов. В типичных случаях язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим типом лечения (ежегодные обострения еще недавно наблюдались у 70-80 % больных) и риском возникновения тяжелых, иногда угрожающих жизни осложнений (кровотечение, прободение, перфорация, обструкция дистального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки). Все это ведет к значительным трудопотерям, ложится тяжелым экономическим бременем на общественное здравоохранение и общество в целом, требует разработки новых подходов к лечению.
Этиопатогенез пептических язв
Еще сравнительно недавно повсеместно господствовала точка зрения, согласно которой ПЯ слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся патоморфологическим субстратом язвенной болезни, развиваются исключительно под влиянием комплекса экзогенных (неадекватное питание, курение, алкоголь) и эндогенных (генетическая предрасположенность, избыточное кислотообразование, воздействие желчных кислот) агрессивных факторов на фоне ослабления защитных факторов, определяющих целостность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (нарушение формирования слизистого барьера, синтеза некоторых типов простагландинов, местные трофические расстройства и т. д.). Ведущим фактором язвообразования считался кислотный, и на этом постулате ("без кислоты нет язвы") многие годы базировалась общепринятая противоязвенная терапия. Большинство из вышеперечисленных факторов язвообразования выдержали проверку временем, но появление и терапевтическое использование представителей все новых поколений блокаторов Н2-рецепторов, сукральфата, омепразола и др., до сих пор сохраняющих важное клиническое значение, так и не решило главнейшую проблему язвенной болезни - предотвращение ее рецидивирования [25].
В 1983 г. в гастроэнтерологии произошло поистине революционное событие. Группами Warren и Marshall была выделена и охарактеризована своеобразная грамотрицательная, неспорообразующая спиралевидная бактерия, получившая название Helicobacter pylori (ГП; устаревший синоним - Campylobacter pyloridis), локализующаяся в антральном отделе желудка, важнейшей особенностью которой является уникальная способность адаптироваться в кислой среде. Интересно, что в принципе ГП известен с 1906 г., но его роль в гастроэнтерологии стала ясна только почти 80 лет спустя. Именно эти бактерии, по мнению исследователей, вызывают ослабление защитных и усиление агрессивных факторов, способствующих возникновению гастритов, дуоденитов и ПЯ [1,2]. Для доказательства этой гипотезы один из первооткрывателей ГП, B.J. Marshall, добровольно принял чистую культуру ГП и через неделю у него проявилась полная клиническая картина гастрита, доказанная клинически и морфологически [19].
В последующем обнаружилось, что ГП-инфекция и антральный гастрит - почти постоянные спутники ПЯ. Предполагается, что проникновение ГП в подвергшиеся желудочной метаплазии участки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дает толчок к формированию ПЯ. Есть основание считать, что ГП-инфекция участвует в патогенезе почти 90 % хронических гастритов, 90-100 % дуоденальных язв и 70 % язв желудка [3-5]. На этом основании сторонники инфекционной природы ПЯ предложили расширить известный тезис "без кислоты нет язвы" до формулы "без кислоты и ГП нет язвы". Подтверждением этого являются следующие факты:
- Частота инфицирования ГП слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки достигает 85-100 %, а при желудочных ПЯ - 60-80 %.
- Частота и скорость заживлений ПЯ при лечении антисекреторными препаратами значимо возрастают на фоне сопутствующей антибактериальной терапии.
- После курса антибактериальной терапии рецидивы ПЯ возникают значительно реже, чем при профилактическом назначении антагонистов Н2-рецепторов.
- Рецидивы ПЯ почти всегда сочетаются с реинфекцией ГП.
- Эрадикация (устранение) ГП ускоряет заживление ПЯ быстрее, чем плацебо.
- Эрадикация ГП потенцирует действие антисекреторных лекарственных средств.
- При антбактериальной терапии в целях эрадикации ГП годовая частота рецидивов ПЯ снижается с 85 % у лиц с положительным тестом на ГП до 10 % - при негативном тесте.
Тем не менее, признается, что инфекционная концепция этиологии язвенной болезни не объясняет, например, одиночность ПЯ, регулярную смену рецидивов и ремиссий, сезонность обострений и др., в связи с чем большинство исследователей отводят ГП роль патогенетического фактора [23].
Помимо не вызывающего сомнения проульцерогенного значения ГП-инфекции, она рассматривается в качестве серьезного фактора риска развития злокачественных опухолей желудка (аденокарцинома, лимфо...
!-->
