Антибиотики и внебольничные инфекции нижних дыхательных путей. Кому? Какой?

В статье представлены клинические рекомендации по применению оптимальной эмпирической антибактериальной терапии больных инфекциями нижних дыхательных путей (ИНДП), основанные на соответствующей доказательной базе и адаптированные к тому или иному региону с учетом знания структуры локальной антибиотикорезистентности ключевых пневмотропных возбудителей. В этом контексте главной задачей рекомендаций наряду с очерчиванием ключевых диагностических и дифференциально-диагностических признаков ИНДП становится и внедрение в повседневную клиническую практику рационального применения антибиотиков, а именно отказ от их назначения при вирусных/предположительно вирусных инфекций дыхательных путей и удержание от использования менее эффективных из них там, где антибактериальная терапия показана.

Для цитирования: Синопальников А.И. Антибиотики и внебольничные инфекции нижних дыхательных путей. Кому? Какой? Фарматека. 2019;26(5):47–60. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.47-60 

Внебольничные инфекции дыхательных путей (ИДП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний, которые налагают огромное экономическое бремя на национальные системы здравоохранения и остаются одной из ведущих причин смерти современного человека [1–3]. ИДП служат основным показанием к назначению антибиотиков, на их лечение приходится до 2/3 всех выписываемых антибактериальных препаратов [4]. С одной стороны, широкое применение антибиотиков, а также популяризация специфической вакцинопрофилактики привели к значительному снижению смертности от ИДП и пневмококк перестал быть главной причиной смерти человека [5]. С другой стороны, ИДП остаются не только самым частым показанием к назначению антибиотиков, но и главной причиной злоупотребления последними [6, 7]. В свою очередь зачастую необоснованная «антибиотическая агрессия» выступает в качестве важнейшего условия селекции и распространения лекарственноустойчивых потенциально патогенных возбудителей респираторных инфекций, что является в настоящее время одной из ключевых проблем мирового здравоохранения, влекущей за собой увеличение продолжительности пребывания больного в стационаре, рост прямых и непрямых затрат на лечение и повышение смертности [8].

Одновременно с этим мы становимся свидетелями драматического падения усилий фармацевтических компаний по разработке новых антибиотиков, и подобный «провал» особенно заметен как раз в отношении ИДП [9–11]. Отсюда перед врачом возникает непростая терапевтическая дилемма – в каких случаях и какой следует назначать антибиотик (из числа доступных и, как правило, имеющих многолетнюю историю эффективного и относительно безопасного применения), а когда от его применения разумно воздержаться. Ее решение, базирующееся на известных принципах рациональной антибактериальной терапии (табл. 1), мы и предлагаем обсудить ниже на примере таких распространенных внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), как острый бронхит (ОБ), внебольничная пневмония (ВП) и обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Острый бронхит

Едва ли не самой частой причиной обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе является остро возникший кашель, а самым распространенным диагнозом в этих случаях оказывается ОБ [13]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой» стандарт диагностики внебольничных ИНДП, в т.ч. и ОБ, что нельзя не учитывать при анализе результатов соответствующих эпидемиологических исследований. Помимо этого мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ОБ, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью. В связи с этим нас вряд ли должна удивлять «противоречивость» показателей ежегодной заболеваемости ОБ – от 20 до 400‰, объясняемая характером обследуемой популяции (дети, посещающие дошкольные учреждения, школьники, военнослужащие, резиденты домов престарелых и др.) и конкретной эпидемиологической ситуацией, складывающейся в том или ином регионе [14, 15].

При определении ОБ в качестве альтернативного синдромосходного заболевания, как правило, упоминается пневмония: «Острый бронхит – остро возникшее заболевание у пациента без хронической патологии легких, ведущим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), сопровождающийся другими симптомами ИДП в отсутствие подозрения на наличие пневмонии» [16]. Разграничение этих заболеваний очень важно, поскольку абсолютное большинство случаев ОБ вызываются вирусами (см. ниже) и характеризуются высокой вероятностью спонтанного выздоровления, что делает нецелесообразным применение антибиотиков.

В противоположность этому серьезный прогноз ВП, а также то обстоятельство, что ВП, главным образом бактериальная инфекция респираторных отделов легких, диктуют необходимость неотложной антибактериальной терапии. При этом с учетом нередкого клинического сходства ОБ и нетяжелой ВП [17], известного субъективизма в оценке стетоакустического обследования [18], пределов и возможностей рутинной рентгенографии органов грудной клетки [19, 20], не всегда доступной на момент первичного обследования, особое значение в последнее время приобретает экспресс-определение отдельных биомаркеров, например С-реактивного белка [21], позволяющее оптимизировать дифференциацию между вирусными и бактериальными ИНДП (рис. 1).

Более 90% случаев ОБ вызываются такими пневмотропными вирусами, как вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, корона-, адено-, рино- и метапневмовирусы [23–25]. Этиологический «вклад» конкретного респираторного вируса зависит от ряда факторов, включая наличие или отсутствие эпидемической распространенности соответствующей инфекции, сезона, статуса вакцинопрофилактики гриппа в популяции и пр.

В ряде случаев причиной развития ОБ становятся такие «атипичные» возбудители, как Chlamydop...

А.И. Синопальников