Фарматека №7 (85) / 2004
Антицитокиновая терапия псориаза – шаг в будущее
Представлены сведения об основных принципах терапии биологическими модификаторами иммунного ответа и применении их в дерматологии. Приведены результаты исследования эффективности и переносимости нового ингибитора фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) - инфликсимаба (Ремикейда) при псориазе. Высокая эффективность и хорошая переносимость позволяют рекомендовать Ремикейд для лечения тяжелого распространенного рефрактерного вульгарного и артропатического псориаза.
Псориаз (чешуйчатый лишай) – одно из немногих заболеваний, упомянутых еще в Библии. Первое научное описание этой нозологии принадлежит Гиппократу, который назвал его Psora (по-гречески рsora – чесотка, парша). Псориаз – хроническое заболевание, которым страдает до 5 % населения планеты вне зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности. При этом 25–30 % от общего количества больных приходится на средне-тяжелые и тяжелые формы.
Традиционно псориаз относили к компетенции дерматологов, хотя в последнее время все настойчивее говорят о системности заболевания с доминирующими проявлениями на коже. Эту точку зрения подтверждают данные об иммунных и генетических изменениях, вовлечении в процесс опорно-двигательного аппарата (у 25–30 % больных), почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, глаз. Распространенные кожные высыпания и/или поражения суставов существенно влияют на качество жизни больных, нередко приводя к инвалидности. Все это делает псориаз острой медико-социальной проблемой, требующей огромных затрат на лечение и реабилитацию пациентов. Так, в США государство тратит на лечение больных псориазом от 1,6 до 3,2 млрд долл. в год [1].
Несмотря на усилия ученых всего мира, этиология и патогенез болезни окончательно не выяснены. Известно, что характерные для псориаза четко ограниченные красноватые папулы и бляшки, покрытые серебристыми чешуйками, развиваются благодаря ускоренному в 10 раз делению кератиноцитов и хронической воспалительной реакции дермы в ответ на неизвестный фактор.
Некоторые аспекты патогенеза псориаза
В последнее десятилетие появились работы, доказывающие аутоиммунную природу псориаза с первичным вовлечением в процесс Т-лимфоцитов и вторичной активацией и пролиферацией кератиноцитов [2]. Активация CD4+ Т-лимфоцитов индуцирует целый ряд иммунологических реакций, в т. ч. активацию макрофагов, синтезирующих широкий спектр провоспалительных медиаторов, в первую очередь, цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) и интерлейкин-1 (ИЛ). ФНО-альфа занимает центральное место в цитокиновом каскаде, стимулируя синтез не только ИЛ-1, но и других провоспалительных медиаторов, значение которых в патогенезе псориаза установлено: ИЛ – 2, 6, 8, инсулиноподобного фактора роста (ИФР), эпидермального фактора роста (ЭФР), фактора, стимулирующего макрофаги (ФСМ) и др. Поэтому именно ФНО-альфа отводят основную роль в развитии псориаза (рис. 1).
Значимость ФНО-альфа в патогенезе псориаза доказывают следующие факты. У больных псориазом выработка ФНО-альфа циркулирующими лимфоцитами и макрофагами повышена по сравнению со здоровыми людьми [3]. Уровень ФНО-альфа повышен как в псориатических бляшках [4–7], так и в сыворотке крови [6] и синовиальной оболочке при псориатическом артрите [8]. При этом уровень ФНО-альфа коррелирует с активностью псориаза. Увеличено число рецепторов к ФНО-альфа, что также связано с активностью заболевания. Мутацию в промоторном участке гена ФНО-альфа ассоциируют с началом псориатического артрита в молодом возрасте [9]. Одновременно отмечают дефицит регуляторных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4, а также ИЛ-11, растворимых антагонистов ФНО-рецепторов и ИЛ-1. В развитии псориатического артрита важную роль играет ИЛ-1 за счет независимых от ФНО-альфа механизмов [10].
Лечение псориаза
Ни при каком другом заболевании, кроме псориаза, не было введено в медицинскую практику такого количества разнообразных средств и методов лечения. Были испробованы препараты ртути и фосфора, йода и мышьяка, серы и дегтя, салициловой и карболовой кислоты, лакто- и гемотерапия, инсулин и антиаритмические средства. Современные средства и методы общего лечения больных псориазом включают фотохимиотерапию (ФХТ, ПУВА-терапию), метотрексат, циклоспорин А, ароматические ретиноиды, кортикостероиды (табл. 1).
ПУВА-терапия
Первые сообщения о применении ФХТ при лечении больных псориазом появились в литературе в 1974–75 гг. Метод лечения заключается в том, что пациент принимает внутрь или втирает в очаг поражения фотосенсибилизирующий препарат (8-метоксипсорален, метоксален), а через 2–2,5 часа подвергается длинноволновому ультрафиолетовому облучению. Для достижения клинического эффекта необходимо провести от 10 до 30 процедур 2–4 раза в неделю.
Высокая эффективность ПУВА-терапии (72,7–99 %) сделала этот метод лечения одним из наиболее популярных во всем мире. Однако ФХТ не проводят больным моложе 5 и старше 60 лет, при нарушениях функции печени и почек, диабете и тяжелых эндокринопатиях, сердечно-сосудистой патологии, новообразованиях, туберкулезе, катаракте, глаукоме, беременности и лактации. К острым осложнениям ФХТ относятся слабость, сонливость, головная боль, головокружение, рвота, боль в эпигастрии, отеки ног, зуд различной степени интенсивности, эритема, фотодерматоз, гиперпигментация. Риск развития отдаленных, более серьезных осложнений ФХТ (рак кожи, катаракта) требует соблюдения необх...
!-->
