Антифосфолипидный синдром и беременность

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это системный процесс, который поражает все органы и ткани и диагностируется при наличии клинических и лабораторных критериев. Установленные в настоящее время клинические проявления АФС поражают две системы: сосудистую, вызывающую тромботические проявления, и маточно-плацентарный кровоток, что приводит к осложнениям беременности. Акушерский АФС (аАФС) – это аутоиммунное заболевание, приводящее к синтезу аутоантител, способных активировать непосредственно ключевые клетки сосудистой и/или плацентарной патофизиологии. Во время беременности плацента является наиболее важным органом. Нарушения функции плаценты вследствие эндотелиальной дисфункции, ишемии и плацентарных микротромбозов ответственны за развитие акушерских осложнений: преэклампсии, HELLP-синдрома, отслойки плаценты и др. В статье описаны данные мировых исследований, посвященных АФС. Крупномасштабные гистологические исследования, проведенные на плацентах из случаев аАФС, показали, что в плаценте женщин с аАФС со стороны синцитиотрофболаста (сТБ) имеется снижение пролиферации трофобласта (ТБ), увеличение отмирания ТБ, снижение процесса синцитиализации, увеличение отмирания клеток ТБ с увеличением количества клеток распада и пустые участки от сТБ и отложений фибрина. Экспериментальные данные in vitro подтвердили, что антитела к β2-гликопротеину I (β2GP1) уменьшают слияние ТБ клеток, тем самым вызывая неполноценное прикрепление плаценты, снижение трансформации материнских спиральных артерий и ухудшение маточно-плацентарного кровотока, что на поздних сроках беременности приводило к развитию плацента-ассоциированных осложнениях, таких как преэклампсия. Наши исследования и мировые данные клинических экспериментов за последние 20 лет демонстрируют этиопатогенетическую взаимосвязь между АФС и акушерскими осложнениями, а также высокую эффективность профилактики антикоагулянтной терапии, проведенной еще до начала беременности.

Определение

Антифосфолипидный синдром (АФС) диагностируется при наличии клинических и лабораторных критериев [1]. Он может развиться как осложнение уже существующей системной патологии (воспалительные, инфекционные, неопластические заболевания: вторичный АФС) или как изолированная патология (первичный АФС), которая иногда предшествует возникновению системного заболевания. Установленные в настоящее время клинические проявления АФС поражают две системы: сосудистую, вызывающую тромботические проявления, и маточно-плацентарный кровоток, что приводит к осложнениям беременности.

Классификация

О первичном АФС говорят при наличии клинических признаков синдрома и отсутствии симптомов различных заболеваний соединительной ткани, включая системную красную волчанку, ревматоидный артрит, аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. АФС на фоне заболеваний соединительной ткани, различных аутоиммунных заболеваний, злокачественных опухолей, инфекционно- и лекарственно обусловленный считается вторичным АФС.

При наличии антифосфолипидных антител (АФА) риск тромбозов значительно увеличивается.

Критерии диагностики

В 1999 г. в Саппоро были предложены диагностические критерии АФС. Однако в дальнейшем появилось много работ, посвященных клиническим и лабораторным проявлениям синдрома, в связи с чем на XI Международном конгрессе по АФА (2005 г.) сложившиеся в Саппоро критерии диагностики АФС были пересмотрены (табл. 1) [1].

Как видно из табл. 1, диагноз АФС ставится при наличии сосудистого тромбоза и таких патологий беременности, как три необъяснимых последовательных спонтанных выкидыша (эмбриональные потери) до 10-й недели беременности, независимо от материнских анатомических или гормональных особенностей, а также отцовских и материнских хромосомных причин; по крайней мере, одну гибель морфологически нормального плода на сроке до 10-й недели беременности; или, по крайней мере, одни преждевременные роды до 34 недель беременности морфологически нормального новорожденного из-за эклампсии или тяжелой преэклампсии или диагностированных признаков плацентарной недостаточности.

К другим клиническим критериям относятся: сердечно-сосудистые заболевания клапанов, сетчатое ливедо, тромбоцитопения и нефропатия, которые могут присутствовать по отдельности или в сочетании с тромбозом и/или патологиями беременности.

Сосудистый тромбоз может быть артериальным, венозным или тромбозом сосудов маленького калибра в любых тканях или органах и должен быть объективно подтвержден исследованиями или гистопатологией, при этом не должно быть признаков воспаления в стенке сосуда.

Лабораторные критерии АФС включают наличие аутоантител, так называемых АФА, первичными мишенями которых являются фосфолипидсвязывающие белки; наличие АФА также должно быть официально подтверждено. Лабораторными критериями подтверждения АФС в настоящее время также являются: ВА, который определяется в плазме крови в 2 и более случаях с 12-недельным промежутком, аутоантитела: АКА и АТ к β2-GpI, изотипы IgG и/или IgM. Они должны быть положительными в двух или более случаях по крайней мере с 12-недельным промежутком, с IgG и IgM при значительных титрах, то есть >99-й перцентили набора, наблюдаемой в нормальной контрольной популяции.

Таким образом, АФС является весьма гетерогенным синдромом с первоначально выделенными тромботическими проявлениями АФС (тАФС), первоначально изолированными акушерскими проявлениями АФС (аАФС), первоначально смешанными проявлениями (сАФС) и некоторыми изолированными проявлениями, прогрессирующими до смешанной формы с течением времени. Клиническая патофизиология на данный момент изучена только частично, но такая гетерогенность синдрома предполагает, что могут быть вовлечены несколько патогенных процессов. Предполагается, что АФС является клиническим последствием опосредованной активации АФА ключевых сосудистых и плацентарных клеток [2], а также тромбоцитов, моноцитов, эндотелиальных клеток, макрофагов и клеток трофобласта с его дифференцировкой на два слоя, вследствие чего образуются синцитиотрофобласт и цитотрофобласт.

История вопроса

В 1906 году Август Пол фон Вассерман и его коллеги сообщили о реакции связывания комплемента для выявления антител к сифилису. Они разработали метод серологической диагностики сифилиса, основанный на фиксировании комплемента при взаимодействии аутоантител из сыворотки больных сифилисом и «сифилитического антигена», выделяемого из органов животных. Но лишь в 1941 году Пангборн доказал, что химической основой этой реакции является кардиолипин, содержащийся в спиртовом экстракте бычьего сердца и используемый в качестве антигена в реакции Вассермана.

Эта новая нозологическая форма, тесно связанная с системной красной волчанкой, генетически, клинически и серологически отлична от нее. Акцент при первичном АФС ставится на сосудистых нарушениях. Многочисленные клинические и морфологические исследования свидетельствуют о том, что основу АФС составляет своеобразная васкулопатия, связанная с тромбо...

Гри Ж.-К., Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Хамани Н.М.