Медицинский Вестник №10 (659) / 2014
Антигипертензивная терапия при хронической ишемии мозга
Хронической ишемией мозга (ХИМ) называют медленно прогрессирующее снижение или изменение активности мозга по причине длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения. Антигипертензивная терапия, необходимая большинству больных с ХИМ, значимо влияет на состояние здоровья головного мозга. Эту тему медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил со старшим научным сотрудником московского Центра патологии речи и нейрореабилитации В.Н. ШИШКОВОЙ, кандидатом медицинских наук.
— Что такое хроническая ишемия мозга и какие причины ее вызывают?
— Врачи разных специальностей, встречающие таких пациентов в своей практике и занимающиеся этой проблемой, часто используют различные термины, причем не всегда ХИМ. Но при этом они всегда подразумевают именно эту патологию. Чаще всего используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия», или просто «энцефалопатия», несмотря на отсутствие такого термина в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Реже — «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», «медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения», «ишемическая болезнь мозга», «цереброваскулярная недостаточность», «цереброваскулярная болезнь» и т.д. Как правило, ХИМ не является отражением изолированного поражения только сосудов головного мозга. Имеется много других причин и болезней, приводящих к патологии мозгового кровообращения. Развитию ХИМ способствует ряд состояний, которые принято называть факторами риска. Факторы риска делятся на корригируемые, на которые можно повлиять с помощью лекарства или других методов лечения, и некорригируемые, то есть неизменные.
— Приведите, пожалуйста, примеры корригируемых и некорригируемых факторов.
— К некорригируемым факторам риска относятся пожилой возраст, пол и наследственная предрасположенность. Известно, например, что инсульт или ХИМ у родителей увеличивает вероятность развития сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии головного мозга и помочь предотвратить у них раннее развитие болезни. Основными корригируемыми факторами развития ХИМ являются атеросклероз и артериальная гипертензия (АГ). Сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь, недостаточная физическая нагрузка, нерациональное и несбалансированное питание — причины, приводящие к дополнительному прогрессированию атеросклероза в сосудах мозга и ухудшению состояния больного. Выделение дополнительных факторов, значительно отягощающих течение ХИМ, необходимо для разработки правильной тактики лечения с учетом всех причин и проявлений болезни. В настоящее время, как правило, клинически выявляемая ХИМ бывает смешанной этиологии. Это значит, что у одного пациента присутствует множество факторов — и корригируемых, и некорригируемых. Итак, по основным причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую и смешанную ХИМ, хотя возможны и иные, более редкие причины, например, ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови.
— Каков механизм развития ХИМ?
— Универсальный механизм развития ХИМ — острая или хроническая гипоперфузия мозга, или же длительное недополучение им основных жизненно необходимых веществ — кислорода и глюкозы, доставляемых током крови. Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровотока. Головной мозг, масса которого составляет всего 2,0—2,5% от массы тела, потребляет до 15—20% циркулирующей в организме крови. Основным показателем полноценности кровоснабжения мозга является уровень кровотока на 100 г вещества мозга в 1 минуту. Среднее значение мозгового кровотока (МК) — приблизительно 50 мл/100 г/мин. Но имеются существенные различия в кровоснабжении отдельных структур мозга, например, в сером веществе МК в 3—4 раза выше, чем в белом. Также существует относительное физиологическое ускорение кровотока в передних отделах мозга — лобных долях. С возрастом величина МК снижается, исчезает и ускорение кровотока в передних отделах мозга, что играет определенную пусковую роль в развитии и нарастании ХИМ.
В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 г/мин, что соответствует примерно 20% всего кислорода, поступающего в организм. Потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 г/мин, что также является максимальной потребностью для всего организма в целом. В условиях интенсивной работы или напряжения потребности мозга в кислороде и глюкозе значительно возрастают по сравнению с покоем. Установлены критические величины мозгового кровотока: при его снижении до 50% наблюдаются обратимые нарушения функции мозга, при стойком снижении кровотока ниже 35% от нормы или кратковременном снижении ниже 29% эти нарушения приобретают необратимый характер и развивается ишемический инфаркт мозга — инсульт. МК также зависит от перфузионного давления (ПД) в магистральных артериях головы и сопротивления мозговых сосудов. ПД — это разница между артериальным давлением (АД), обеспечивающим продвижение крови, и венозным давлением, осуществ...
