Антигипертензивная терапия при хронической ишемии мозга

01.04.2014
742

Хронической ишемией мозга (ХИМ) называют медленно прогрессирующее снижение или изменение активности мозга по причине длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения. Антигипертензивная терапия, необходимая большинству больных с ХИМ, значимо влияет на состояние здоровья головного мозга. Эту тему медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил со старшим научным сотрудником московского Центра патологии речи и нейрореабилитации В.Н. ШИШКОВОЙ, кандидатом медицинских наук.

— Что такое хроническая ишемия мозга и какие причины ее вызывают?

— Врачи разных специальностей, встречающие таких пациентов в своей практике и занимающиеся этой проблемой, часто используют различные термины, причем не всегда ХИМ. Но при этом они всегда подразумевают именно эту патологию. Чаще всего используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия», или просто «энцефалопатия», несмотря на отсутствие такого термина в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Реже — «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», «медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения», «ишемическая болезнь мозга», «цереброваскулярная недостаточность», «цереброваскулярная болезнь» и т.д. Как правило, ХИМ не является отражением изолированного поражения только сосудов головного мозга. Имеется много других причин и болезней, приводящих к патологии мозгового кровообращения. Развитию ХИМ способствует ряд состояний, которые принято называть факторами риска. Факторы риска делятся на корригируемые, на которые можно повлиять с помощью лекарства или других методов лечения, и некорригируемые, то есть неизменные.

— Приведите, пожалуйста, примеры корригируемых и некорригируемых факторов.

— К некорригируемым факторам риска относятся пожилой возраст, пол и наследственная предрасположенность. Известно, например, что инсульт или ХИМ у родителей увеличивает вероятность развития сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии головного мозга и помочь предотвратить у них раннее развитие болезни. Основными корригируемыми факторами развития ХИМ являются атеросклероз и артериальная гипертензия (АГ). Сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь, недостаточная физическая нагрузка, нерациональное и несбалансированное питание — причины, приводящие к дополнительному прогрессированию атеросклероза в сосудах мозга и ухудшению состояния больного. Выделение дополнительных факторов, значительно отягощающих течение ХИМ, необходимо для разработки правильной тактики лечения с учетом всех причин и проявлений болезни. В настоящее время, как правило, клинически выявляемая ХИМ бывает смешанной этиологии. Это значит, что у одного пациента присутствует множество факторов — и корригируемых, и некорригируемых. Итак, по основным причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую и смешанную ХИМ, хотя возможны и иные, более редкие причины, например, ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови.

— Каков механизм развития ХИМ?

— Универсальный механизм развития ХИМ — острая или хроническая гипоперфузия мозга, или же длительное недополучение им основных жизненно необходимых веществ — кислорода и глюкозы, доставляемых током крови. Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровотока. Головной мозг, масса которого составляет всего 2,0—2,5% от массы тела, потребляет до 15—20% циркулирующей в организме крови. Основным показателем полноценности кровоснабжения мозга является уровень кровотока на 100 г вещества мозга в 1 минуту. Среднее значение мозгового кровотока (МК) — приблизительно 50 мл/100 г/мин. Но имеются существенные различия в кровоснабжении отдельных структур мозга, например, в сером веществе МК в 3—4 раза выше, чем в белом. Также существует относительное физиологическое ускорение кровотока в передних отделах мозга — лобных долях. С возрастом величина МК снижается, исчезает и ускорение кровотока в передних отделах мозга, что играет определенную пусковую роль в развитии и нарастании ХИМ.

В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 г/мин, что соответствует примерно 20% всего кислорода, поступающего в организм. Потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 г/мин, что также является максимальной потребностью для всего организма в целом. В условиях интенсивной работы или напряжения потребности мозга в кислороде и глюкозе значительно возрастают по сравнению с покоем. Установлены критические величины мозгового кровотока: при его снижении до 50% наблюдаются обратимые нарушения функции мозга, при стойком снижении кровотока ниже 35% от нормы или кратковременном снижении ниже 29% эти нарушения приобретают необратимый характер и развивается ишемический инфаркт мозга — инсульт. МК также зависит от перфузионного давления (ПД) в магистральных артериях головы и сопротивления мозговых сосудов. ПД — это разница между артериальным давлением (АД), обеспечивающим продвижение крови, и венозным давлением, осуществляющим ее отток. В норме благодаря механизму саморегуляции МК остается стабильным, несмотря на колебания системного АД от 60 до 160 мм рт. ст. При развитии поражения мозговых сосудов МК становится в большей степени зависимым от состояния системной гемодинамики.

— Не могли бы вы описать особенности развития хронической ишемической болезни мозга у пациентов, страдающих гипертонией?

— При длительно существующей АГ отмечается смещение верхней границы систолического АД (САД), при котором МК остается все еще стабильным и довольно долго не происходит нарушений саморегуляции. Адекватная перфузия мозга поддерживается при этом повышением сосудистого сопротивления. Это в свою очередь приводит к увеличению нагрузки на сердце. Предполагают, что адекватный уровень МК возможен до тех пор, пока не произойдут выраженные изменения мелких внутримозговых сосудов с формированием лакунарного состояния, свойственного АГ. Следовательно, существует какой-то определенный запас времени, когда своевременное лечение АГ может предотвратить образование необратимых изменений в сосудах и мозге или уменьшить степень их выраженности. Однако гипертонические кризы, случающиеся даже на фоне регулярно принимаемой пациентом антигипертензивной терапии, — это всегда срыв саморегуляции с развитием острого гипертонического сосудистого повреждения, всякий раз усугубляющего явления ХИМ. Таким образом, нормальная регуляция МК в условиях развивающейся патологии возможна только до определенных пределов и за счет изменения сопротивления сосудов мозга, что в свою очередь сильно влияет на состояние сердечной деятельности. Связи между нарушением функции мозга и сердца двусторонние. Снижение сердечного выброса, нарушение сократительной функции сердца, например в условиях сердечной недостаточности, вызывают ухудшение МК, способствуя формированию или утяжелению проявлений ХИМ. С другой стороны, гипоксия и ишемия мозга приводят к нарушению центральных механизмов регуляции кровообращения, что усугубляет течение сердечной патологии. Следовательно, МК может страдать не только при поражении магистральных артерий головы, но и при нарушениях системной гемодинамики, которая в свою очередь определяется состоянием сердца и всех экстракраниальных сосудов. При АГ страдают прежде всего перфорирующие или же внутримозговые артерии, питающие глубинные отделы мозга. При преимущественном поражении артерий мелкого калибра развивается либо небольшое местное поражение — лакунарный, немой инсульт, либо диффузное повреждение мозговой ткани — лейкоареоз.

— Каковы наиболее типичные проявления ХИМ у пациентов?

— Клинические проявления ХИМ не всегда выявляются при компьютерной и магнитнорезонансной томографии. Поэтому нельзя переоценивать диагностическую значимость методов нейровизуализации. Постановка пациенту правильного диагноза требует от врача объективного анализа клинической картины и данных инструментального исследования. По мере нарастания выраженности клинической картины усиливаются патологические изменения в сосудистой системе головного мозга. Клиническая картина ХИМ имеет прогрессирующее развитие и по выраженности симптомов делится на три стадии: начальных проявлений, субкомпенсации и декомпенсации. На 1-й стадии заболевания пациенты могут жаловаться на головную боль и ощущения тяжести в голове, общую слабость, головокружение, шум «в голове» или «в ушах», ухудшение памяти и внимания, снижение умственной работоспособности и нарушения сна. Как правило, эти симптомы возникают в период значительного эмоционального и умственного напряжения, требующего существенного усиления МК. Если два и более из этих симптомов часто повторяются или существуют длительно, не менее 3 последних месяцев, и при этом отсутствуют признаки другого тяжелого заболевания нервной системы, ставится предположительный диагноз ХИМ. На этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение как отдельных симптомов, так и заболевания в целом. Выявление этой стадии дает преимущество в практически полноценном выздоровлении пациента, так как процессы в тканях мозга еще вполне обратимы. В жалобах больных ХИМ 2-й стадии чаще отмечаются более выраженные нарушения памяти, потеря трудоспособности, сильное головокружение, неустойчивость при ходьбе, реже присутствуют проявления астенического симптомокомплекса: общая слабость и утомляемость. При этом более отчетливой становится очаговая неврологическая симптоматика: оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность. На этой стадии возможна диагностика умеренных когнитивных нарушений. Лечение определяется выраженностью имеющихся симптомов прогрессирования ХИМ.

— Видимо, есть и более тяжелая стадия?

— Да, причем на 3-й стадии ХИМ наиболее ярко выявляются объективные неврологические расстройства, связанные с серьезным поражением мозга, вплоть до развития психоорганического синдрома и деменции. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки. В стадии декомпенсации возможны нарушения мозгового кровообращения в виде «малых инсультов» или преходящего нарушения мозгового кровотока с обратимыми ишемическими проявлениями, длительность очаговых расстройств при котором составляет от 24 часов до 2 недель. Другим проявлением декомпенсации могут быть прогрессирующий «законченный инсульт» и остаточные явления после него. При ХИМ четко прослеживается корреляция между выраженностью неврологической симптоматики и возрастом пациентов.

— Расстройства когнитивных функций мозга при его хронической ишемии проявляются особенно сильно по сравнению с другими способностями ЦНС?

— Действительно, по мере развития патологического процесса в нейронах головного мозга наряду с прогрессированием неврологической симптоматики происходит нарастание и когнитивных расстройств. Это касается не только памяти и интеллекта, нарушающихся на 3-й стадии до уровня деменции, но и таких функций, как праксис и гнозис. Начальные, по существу субклинические, расстройства этих функций наблюдаются уже на 1-й стадии, затем они усиливаются, видоизменяются, становятся отчетливыми. Вторая и особенно 3-я стадии болезни характеризуются яркими нарушениями высших мозговых функций, что резко снижает качество жизни и социальную адаптацию пациентов. Частота выявления ХИМ определяет необходимость использования в терапевтической практике различных лекарственных средств с учетом понимания основных патогенетических подходов к достижению нейропротекторного эффекта.

— Возможности антигипертензивной терапии в профилактике когнитивных нарушений у больных ХИМ — что можно сказать об этом?

— Если одной из основных корригируемых причин ХИМ является артериальная гипертензия, то очевидно, что ее лечение играет важную роль в профилактике и лечении расстройств функций головного мозга, особенно когнитивных. Известно, что когнитивные расстройства выявляются почти у 2/3 пациентов при длительности АГ более 5 лет, причем в 7 из 10 случаев имеются легкие и умеренные расстройства. При АГ снижены практически все показатели нейропсихологического тестирования, а именно: время и скорость реакции, память, качество выбора и анализа информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, произвольное внимание. Однако наиболее значительное нарушение когнитивных функций отмечено среди пациентов, перенесших инсульт. При этом в трети случаев они трансформируются в деменцию. После перенесенного инсульта риск развития деменции повышен в 4—12 раз. Поэтому, безусловно, значимым остается следующий постулат: профилактика инсульта — это профилактика деменции.

В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ ВНОК, 2010) в настоящее время для лечения больных АГ рекомендуется пять классов антигипертензивных лекарственных средств с доказанным влиянием на степень сердечнососудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности гипотензивного эффекта, — это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), β-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные диуретики. Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных побочных эффектов. Среди преимущественных показаний к назначению антигипертензивных препаратов различных групп больше всего их обозначено для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Это хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, изолированная систолическая артериальная гипертензия, сахарный диабет, диабетическая нейропатия, недиабетическая нефропатия, гипертрофия левого желудочка, протеинурия и микроальбуминурия, метаболический синдром, дисфункция левого желудочка, атеросклероз сонных артерий, мерцательная аритмия. Показания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II близкие к тем, что и для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, но здесь добавляется хроническая обструктивная болезнь легких и кашель при приеме ИАПФ.

— А когда назначаются β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов?

— Подчеркну, что список показаний для двух этих групп антигипертензивных препаратов значительно меньше, чем для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II. β-адреноблокаторы применяются при ИБС, перенесенном инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, тахиаритмии, глаукоме, беременности. Блокаторы кальциевых каналов назначают для лечения гипертонии на фоне ИБС, атеросклероза сонных и коронарных артерий, при изолированной систолической артериальной гипертензии.

— Снижается ли риск развития когнитивных нарушений в результате нормализации АД?

— У больных с гипертонией уменьшение, а тем более нормализация АД, существенно сокращают риск развития когнитивных нарушений. Результаты ряда крупных исследований продемонстрировали эффективность АГТ в профилактике развития когнитивных расстройств и деменции. На основе результатов этих исследований был сделан вывод: именно БКК, АРА и ИАПФ имеют преимущества перед другими классами антигипертензивных средств по снижению риска развития когнитивных нарушений. В 2010 г. были опубликованы результаты большого проспективного наблюдательного исследования, главной задачей которого стала оценка эффективности применения АРА в снижении риска развития болезни Альцгеймера и деменции. В этом исследовании была проанализирована база данных американской службы по лечению ветеранов (Veterans Health System), почти 7,3 млн человек в возрасте старше 65 лет за 5-летний период. Среди наблюдавшихся пациентов были выделены 3 группы: в 1-й пациенты принимали АРА, чаще всего лозартан; во 2-й — ИАПФ лизиноприл и в 3-й контрольной группе — другие антигипертензивные препараты, кроме АРА и лизиноприла, или статины. Оценивалось время до появления болезни Альцгеймера или деменции на протяжении 4 лет при исходном отсутствии этих заболеваний у пациентов. В качестве критериев прогрессирования указанных патологий была принята госпитализация в хоспис или смерть. Причем по уровню достигнутого АД различий между группами выявлено не было. Наиболее важные результаты данного наблюдения таковы: АРА оказались эффективнее в снижении риска развития болезни Альцгеймера и деменции, чем ИАПФ лизиноприл. Между АРА были выявлены существенные значимые различия в выраженности церебропротективного эффекта. Лидерами по этому показателю стали кандесартан и лозартан. Однако на сегодняшний день только лозартан сохранил ведущую роль в профилактике когнитивных нарушений. Важно отметить, что в этом исследовании перевод пациентов с ИАПФ на АРА дополнительно снижал риск когнитивных нарушений. Эти данные согласуются с более поздним метаанализом N. Davies и соавт., опубликованным в 2011 г. и доказавшим преимущество церебропротективных свойств АРА перед ИАПФ у пациентов с болезнью Альцгеймера. Было показано, что уровень ангиотензина II (АТ II) в центральной нервной системе напрямую связан со степенью ишемии мозговой ткани; чем выше уровень АТ II, тем меньше зона поражения мозга, что приобретает дополнительный клинический смысл раннего назначения АРА, особенно лозартана, пациентам с множественными факторами риска прогрессирования ХИМ.

В 2011 г. был также опубликован консенсус экспертов фонда Американского колледжа кардиологии (ACCF — American College of Cardiology Foundation) и Американской ассоциации сердца (AHA — American Heart Association's) в отношении проблемы АГ у пожилых с учетом основных проблем здоровья пожилых людей, в том числе ХИМ. В данных клинических рекомендациях есть четко очерченный выбор препаратов АГТ, включивший в группу первого выбора лишь 4 класса: БРА, амлодипин, ИАПФ, тиазидные диуретики и с предпочтением комбинации амлодипина и АРА или ИАПФ перед комбинацией с тиазидным диуретиком. Таким образом, сегодня можно с определенностью сказать, что выбор АГТ на любом этапе лечения АГ может значимо влиять на состояние здоровья головного мозга пациента. Существуют явные предпочтения в выборе оптимальных препаратов для терапии пациентов с ХИМ.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь