Антигипертензивная терапия у больных с предиабетом и сахарным диабетом 2 типа

В статье представлены современные представления о механизмах развития и подходах к антигипертензивной терапии, месте моксонидина у больных с абдоминальным ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом (СД) 2 типа. Моксонидин (Физиотенз), селективно влияя на имидазолиновые рецепторы 1 типа симпатических вазомоторных центров вентролатеральной части рострального отдела продолговатого мозга и почечных канальцев, является эффективным антигипертензивным препаратом. Кроме того, моксонидин влияет на имидазолиновые рецепторы, расположенные в поджелудочной железе и адипоцитах, оказывая позитивное влияние на метаболические процессы. Он повышает чувствительность тканей к инсулину и улучшает показатели углеводного и липидного обмена. Хотя моксонидин не относится к антигипертензивным препаратам первой линии, существует большое число пациентов, для которых моксонидин является препаратом выбора, – это больные с предиабетом и СД 2 типа.

Артериальная гипертензия (АГ) – самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание. По данным эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), 43,2% взрослого населения России имеют повышенный уровень артериального давления (АД) [1]. АГ – важнейший фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. фатальных. У больных сахарным диабетом (СД) АГ встречается в 2 раза чаще, чем в популяции [2]. Сочетание АГ с абдоминальным ожирением (АО), дислипидемией, гипергликемией и СД 2 типа значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф и диктует необходимость особых подходов к антигипертензивной терапии (АГТ) этих пациентов.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, лечение сопутствующих заболеваний, в том числе СД 2 типа. От того, как антигипертензивные препараты будут воздействовать на метаболические нарушения (корригировать, усугуб­лять или оставаться нейтральными), во многом зависит прогноз больного, особенно пациента с предиабетом.

Термин «предиабет» включает в себя нарушение толерантности к глюкозе; гипергликемию натощак, не достигающую диагностического критерия СД (глюкоза венозной плазмы натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л) или метаболический синдром (МС) – кластер как минимум 3-х из следующих факторов: АГ, АО, гипергликемия натощак, повышение уровня триглицеридов или снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности [3]. Любой их этих признаков увеличивает риск развития СД 2 типа в 5 раз [4]. В исследованиях UKPDS и Diabetes Intervention Study установлено, что риск преждевременной смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных предиабетом значительно возрастает.

Наиболее значимый фактор, увеличивающий риск развития СД 2 типа, – ожирение. По данным эпидемиологического исследования EUROASPIRE III, в экономически развитых странах доля людей с избыточной массой тела составляет 30%. Для развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний особое значение имеет АО. Когортное исследование 966 петербургских служащих трудоспособного возраста (от 30 до 55 лет) показало, что доля пациентов с АО (окружность талии у женщин ≥80 см, у мужчин ≥94 см) составила среди них 52,1%. Углубленное исследование всех пациентов с АО позволило установить, что лишь 8,7% из них не имели других компонентов МС, т.е. у них был нормальный уровень АД и отсутствовали метаболические нарушения, свойственные МС. У 91,3% обследованных с АО выявлены отдельные компоненты МС или диагностирован МС. АГ выявлена у 78,6% больных с АО [5].

Патогенетической основой АГ при МС (предиабете) считаются инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей (мышечной, жировой) и возникающая вследствие этого гиперинсулинемия. Высокий уровень инсулина в крови способствует повышению активности симпатической нервной системы (СНС), что, в свою очередь, приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышению реабсорбции натрия в почечных канальцах, увеличению его содержания в гладкомышечных стенках артериол и возрастанию чувствительности артериол к прессорным агентам. Как следствие этого повышаются общее периферическое сосудистое сопротивление и АД, происходит ремоделирование сосудов, что ведет к стабилизации повышенного АД.

Гиперактивация СНС играет важнейшую роль в формировании МС и развитии его осложнений [6]. Доказательства повышенной активности СНС при МС – увеличенная экскреция норадреналина с мочой, повышенная активность симпатических нервов мышечной ткани даже у пациентов с нормальным уровнем АД. У больных АО на фоне переедания и избыточного поступления в организм энергии активация СНС развивается для удержания энергетического баланса, что происходит ценой всех негативных последствий гиперсимпатикотонии, включая АГ. Последствия активации СНС, имеющие отношение к развитию АГ и других компонентов МС: вазоконстрикция артериол, нарушение поступления глюкозы в мышцы, усиление липолиза в жировой ткани, стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, стимуляция синтеза инсулина в поджелудочной железе [6]. Хронический стресс, свойственный многим пациентам с АГ, нередко усиливает аппетит, следовательно, вызывает нарушение энергетического баланса, сопровождается повышением синтеза глюкокортикостероидов и, как следствие, способствует формированию АО, что, в свою очередь, также приводит к активации СНС [6].

Больным с АО свойственен дисбаланс адипоцитокинов – гиперлептинемия в сочетании с низким уровнем адипонектина. Гиперлептинемия способствует повышению массы тела и аппетита, подавлению термогенеза, активации СНС, повышению АД и ремоделированию сердца и сосудов. Низкий уровень высокомолекулярного адипонектина плазмы (<4,6 мкг/мл) у женщин с АО повышает риск развития АГ в 5,9 раза [7].

В настоящее время существует точка зрения, что АГ и активация РААС также оказывают негативное влияние на метаболические нарушения, способствуя прогрессированию ожирения [8]. Повышенная активность СНС и высокий уровень ангиотензина II, увеличивая сопротивление артериол мышечной ткани, ухудшает доставку глюкозы к скелетным мышцам и способствуют развитию гипергликемии и гиперинсулинемии [6]. На уровне печени ангиотензин II вызывает усиление глюконеогенеза. Высокий уровень ангиотензина II и альдостерона может стимулировать образование фиброза в поджелудочной железе.

У больных СД 2 типа АГ, как правило, сочетается с атерогенной дислипидемией, макро- и микроангиопатией. Особую роль в прогрессировании АГ и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений играет вовлечение в патологический процесс почек. МС увеличивает вероятность развития хрони...

7,0 ммоль/л)>

Е.И. Баранова, Е.А. Полякова