Антигипертензивная терапия у пациента с метаболическим синдромом

Аннотация. Метаболический синдром (МС) представляет собой симптомокомплекс взаимо­связанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также регуляции артериального давления и эндотелиальной функции, в основе которого лежит инсулинорезистентность тканей. Распространенность МС остается крайне высокой, а его наличие сопряжено с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений. В статье особое внимание уделено освещению патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии (АГ) как одного из компонентов МС, требующих контроля и лечения. До сих пор отсутствует единый взгляд относительно выбора оптимального лечения АГ при МС. Среди блокаторов рецепторов ангиотензина II особые фармакологические свойства, включая более длительный период полувыведения, демонстрирует телмисартан, что обеспечивает ему высокую и стойкую антигипертензивную активность. За счет множественных фармакологических эффектов телмисартан также оказывает положительное действие и на другие компоненты МС (сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемию), вследствие чего его можно рассматривать как средство выбора при лечении АГ у пациентов с МС.

ВВЕДЕНИЕ

Метаболический синдром (МС) – симптомокомплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также регуляции артериального давления (АД) и функции эндотелия, в основе которого лежит снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) [1, 2]. Именно инсулинорезистентность (ИР), по-видимому, является основным пусковым механизмом МС, в то время как другие нарушения: гиперлипидемия, артериальная гипертензия (АГ), гиперкоагуляция, ожирение, воспаление и, наконец, атеросклероз и сердечно-сосудистые осложнения – развиваются позднее [3, 4].

ИР и гипергликемия могут способствовать развитию АГ за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [5]. И наоборот, активация РААС располагает к развитию ИР и ожирения. Таким образом, очевидно, что существует причинно-следственная связь между различными компонентами МС [6].

Впервые критерии МС были предложены Всемирной организацией здравоохранения в 1998 г. С тех пор многие положения не раз пересматривались и дополнялись. В 2009 г. были представлены международные критерии МС, которые остаются актуальными и по сей день: абдоминальное ожирение (объем талии ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин) в сочетании с ≥ 2 следующими признаками:

• •повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови > 1,7 ммоль/л;
• •снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) < 1,03 ммоль/л;
• •уровень гликемии натощак > 5,6 ммоль/л либо сахарный диабет (СД) в анамнезе;
• •уровень АД > 130/85 мм рт. ст. [7].

Распространенность МС в различных популяциях варьирует в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и социально-экономического статуса. По данным исследования NHANES, с 1999 по 2010 г. в США критериям МС соответствовало 22,9–25,5% населения старше 20 лет [8]. Согласно результатам исследования DECODE, опубликованным в 2000 г., в Европе признаки этого синдрома имеют 41% мужчин и 38% женщин в возрасте 47–71 года [9].

Патогенез МС многогранен. Важным компонентом в цепи нарушений гомеостаза выступает ожирение. Висцеральный жир, представляющий собой полноценную эндокринную структуру, продуцирует большое количество цитокинов и биоактивных веществ, таких как лептин, адипонектин, интерлейкин 6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α). Эти молекулы принимают участие в энергетическом балансе, регуляции чувства голода и аппетита, имеют немаловажное значение в развитии ИР, СД, микроальбуминурии, нарушении метаболизма липидов, атеросклероза, а также хронического системного воспалительного процесса [10]. Висцеральное ожирение служит важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе АГ, независимым предиктором кардиоваскулярной смертности и смертности от всех причин, и играет ключевую роль в развитии МС.

Один из важнейших медиаторов, синтезируемых жировой тканью, – адипонектин. В исследованиях неоднократно было подтверждено его положительное влияние на метаболизм: так, адипонектин обладает антидиабетическим, противовоспалительным и кардиопротективным действием. В свою очередь, при увеличении массы жировой ткани отмечается снижение концентрации адипонектина в крови [11]. Адипонектин нивелирует такие негативные эффекты лептина, ИЛ-6, ФНО-α и ангиотензина II, как нарушение функции эндотелия, снижение эластичности сосудов, стимуляция атерогенеза, усиление агрегации тромбоцитов. Низкий уровень адипонектина закономерно рассматривается как важнейший фактор риска развития ИР, ожирения, МС, ССЗ [12]. Напротив, его высокий уровень ассоциирован с низкой вероятностью развития СД и нарушения толерантности к глюкозе, а также с умеренным снижением риска ишемической болезни сердца у мужчин, страдающих СД; такая ассоциация может быть частично объяснена положительным влиянием адипонектина на уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [13]. Следует отметить, что адипонектин также обладает противовоспалительными свойствами, усиливая продукцию оксида азота (NO) путем активации эндотелиальной NO-синтазы, и может действовать как модулятор сосудистого ремоделирования за счет подавления миграции клеток гладкой мускулатуры, что играет определенную роль в регуляции атерогенеза [14]. Экспрессию и секрецию адипонектина стимулируют селективные модуляторы рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPAR) подтипа γ (в основном их высокомолекулярные формы) [15].

PPAR – это белковые структуры, относящиеся к семейству рецепторов стероидных гормонов. Рецепторы PPAR существуют в виде трех форм: PPAR-альфа (PPARα), PPAR-бета/дельта (PPARβ/δ) и PPAR-гамма (PPARγ). Подвиды PPARα и PPARβ/δ расположены преимущественно в печени и тканях с высокой способностью к окислению жирных кислот (скелетные мышцы, миокард, почки). Рецепторы PPARγ активны главным образом в жировых клетках, участвуя в процессах их дифференциации и роста [16].

Коактиватор рецептора PPARγ 1-альфа (PGC1α), взаимодействуя с рецептором, оказывает влияние на утилизацию глюкозы, окисление жирных кислот, термогенез, глюконеогенез и инсулиновый сигналинг [17]. В свою очередь, посредством связыван...

>

В.В. Малимон, В.А. Кокорин