Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности

В обзоре представлены современные данные о необходимости назначения пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий и сопутствующей сердечной недостаточностью. На основании анализа проведенных исследований III фазы сравнения прямых пероральных антикоагулянтов и варфарина и мета-анализа показано, что прием прямых пероральных коагулянтов не менее эффективен и более безопасен по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием сердечной недостаточности, что отражается значительно меньшим числом внутричерепных и тяжелых кровотечений.

Фибрилляция предсердий (ФП) и сердечная недостаточность (СН) признаются в качестве двух эпидемий в современной медицине [1]. Предполагается, что число случаев ФП удвоится за следующие 20 лет, только в Европе к 2030 г. ожидается 120 000—215 000 новых случаев в год [2]. СН является одной из наиболее частых сопутствующих патологий у пациентов с ФП, при этом тяжесть СН продолжает нарастать во всем мире. По современным оценкам, СН в США с 2009 по 2012 г. имелась у 5,7 млн взрослых жителей; прогнозируется, что ее частота увеличится на 46% с 2012 до 2030 г. [3].

Кроме того, СН может быть как причиной возникновения ФП, так и следствием течения этой аритмии. Частота развития СН в глобальном регистре ФП составила 33% при пароксизмальной форме, 44% при персистирующей и 56% при постоянной форме ФП без различий между СН с сохраненной и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [4]. По данным Фрамингемского исследования, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) у пациентов с ФП развивалась намного чаще, чем у пациентов без данного заболевания. Так, у мужчин ФП ассоциировалась с развитием СН в 20,6% случаев против 3,2% среди тех, у кого не было ФП, а для женщин эти цифры составили 26 и 2,9% соответственно. В упомянутом Фрамингемском исследовании в 41% случаев сочетания ФП и СН первой возникала СН, в 38% случаев первой развивалась ФП, а в оставшихся 21% случаев ФП и СН возникали одновременно. Кроме того, показано, что ФП и СН связаны друг с другом: наличие одного из этих состояний повышает риск развития другого, а также повышает риск смерти, ассоциированный с этим другим состоянием [5].

Таким образом, в клинической практике сочетание этих двух проблем у пациентов отмечается часто, и распространенность его продолжает расти [6]. При нарастании тяжести СН возрастает распространенность ФП. Так, по разным оценкам, ФП имеется у 5—10% пациентов с СН легкой степени, у 10—26% пациентов с умеренно выраженной СН и почти у 50% пациентов с выраженной СН. В целом у пациентов с СН ФП развивается с частотой 6—8% в год, ФП отмечается у >15% лиц с СН [7—9].

Не исключено, что ФП негативно влияет на исход СН путем отрицательного влияния на гемодинамику, повышения риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и подверженности пациентов побочным эффектам лечения ФП (например, антиаритмическими препаратами и антикоагулянтами) [10]. В исследованиях с участием пациентов с СН и с систолической дисфункцией или в ее отсутствие предполагается существование связи между исходным наличием ФП и более выраженным суммарным показателем долговременной заболеваемости, смертности и госпитализации по поводу СН [11—13]. В ретроспективном анализе SOLVD, в которое были включены 6500 пациентов с ФВ ЛЖ <35%, выявлено, что наличие исходной ФП является независимым предиктором смерти, прогрессирующей недостаточности насосной функции сердца и развития комбинированной конечной точки (смерть и госпитализация по причине СН) [14]. В другом анализе многоцентровой когорты взрослых пациентов с СН было установлено, что предшествующая ранее или вновь возникшая ФП была связана с более высокой частотой возникновения ишемического инсульта, госпитализаций по поводу СН и смерти [15]. Связь ФП с этими негативными проявлениями сходным образом имелась у пациентов как со сниженной, так и с сохранной систолической функцией. Несмотря на наличие данных ретроспективных и обсервационных исследований, предполагающих, что ФП ухудшает прогноз СН, многогранность обоих состояний представляет сложность в определении того, является ли ФП независимым фактором риска смертности или же скорее указывает на тяжесть заболевания.

У пациентов с ФП и СН время возникновения этих состояний может иметь влияние на прогноз. В недавнем исследовании произведена оценка частоты развития последующих госпитализаций и общей смертности у 182 пациентов, госпитализированных с ФП и СН [16]. Конечные результаты анализировались в зависимости от того, возникла ли ФП у пациентов до СН или совместно с СН по сравнению с теми пациентами, у которых СН существовала до возникновения ФП. В течение 16 мес наблюдения у пациентов, у которых СН отмечалась до возникновения ФП, отмечено более тяжелое течение заболевания с большей частотой повторных госпитализаций и повышенной смертностью. Результаты свидетельствуют, что у пациентов с СН, у которых развивается ФП, могут отмечаться более тяжелые исходные анатомические изменения структуры сердца и худший прогноз по сравнению с пациентами с ФП, у которых впоследствии возникала СН. Вдобавок, развитие ФП у пациента с СН может быть маркером прогрессирования заболевания.

Патофизиологические звенья развития СН и ФП имеют много общего и носят многофакторный характер. Представляется, что возникает комплексное реципрокное соотношение между ФП и СН: ФП приводит к СН, а СН — к ФП. Различные механизмы способствуют началу и поддержанию как ФП, так и СН. Общие патофизиологические звенья СН и ФП, в первую очередь, сводятся к гемодинамическим изменениям. Повышенное давление наполнения ЛЖ является отличительной особенностью гемодинамического профиля СН, которая может быть вызвана как систолической, так и диастолической дисфункцией [17]. Это повышенное давление наполнения ЛЖ передается на левое предсердие, что может приводить к некоторым макро- и микроскопическим изменениям в этой камере сердца. Дальнейшее повышение предсердного давления происходит при возникновении функциональной митральной регургитации в процессе ремоделирования ЛЖ. Это повышенное напряжение стенки предсердий преобразуется в электро-механическое сопряжение и стимулирует несколько клеточных и молекулярных механизмов.

В то же время отсутствие систолы предсердий при ФП нарушает наполнение ЛЖ и может снизить сердечный выброс до 25%, особенно у пациентов с диастолической дисфункцией. Нерегулярные или частые желудочковые сокращения при ФП могут привести к дисфункции ЛЖ и у некоторых пациентов к аритмической кардиомиопатии, вызванной тахикардией [18]. Ранее нами показано, что восстановление синусового ритма увеличивает ударный объем и опорожнение ЛЖ еще до того, как улучшается сократимость; это можно объяснить быстрым улучшением гемодинамики после кардиоверсии у некоторых пациентов с СН [19]. ФП сама является частым запускающим моментом декомпенсации ХСН и госпитализации. Она также служит главным предиктором отсутствия ответа на терапию ХСН, которая влечет за собой ухудшение симптоматики, увеличение застоя и нарастание СН.

Важную роль в патогенезе СН и ФП приобретают нейрогормональный дисбаланс и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводящие при СН к недостаточно адаптируемым физиологическим изменениям, которые вклю...

35%,>

Татарский Б.А., Казеннова Н.В.