Терапия №3 / 2020
Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий у пациентов с хронической болезнью почек
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
В обзоре освящены вопросы распространенности поражения почек при фибрилляции предсердий (ФП), трудности выбора антикоагулянтной терапии с учетом стадии хронической болезни почек (ХБП). Дается обзор литературных данных по сравнительной эффективности и безопасности основных прямых пероральных антикоагулянтов и варфарина при различных стадиях ХБП, сравниваются позиции различных обществ по профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП. Обсуждается выбор оптимального антикоагулянта с индивидуальным подбором эффективной и безопасной дозы, способной уменьшить риск тромбоэмболических осложнений без развития кровотечений.
Согласно статистическим данным, количество пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в России составляет около 3,7 млн, или 2536 на 100 тыс. человек [1]. Риск возникновения ФП увеличивается с возрастом и при наличии сопутствующих заболеваний, поэтому, по расчетным данным, число пациентов с ФП в 2030 г. в Европе составит 14–17 млн, а число новых случаев ФП в год – 120 000–215 000 [2].
Понятием хроническая болезнь почек (ХБП) принято обозначать наличие любых маркеров почечного повреждения – альбуминурии, изменений осадка мочи, патоморфологических изменений, которые сохраняются в течение трех и более месяцев. Если скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2, то диагноз ХБП устанавливается даже в отсутствие других маркеров почечного повреждения, однако при начальных изменениях СКФ (в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2) для верификации ХБП необходимо наличие дополнительных изменений [4]. Для оценки СКФ существует множество способов (проба Реберга–Тареева, формула Кокрофта–Голта, формулы MDRD), но для амбулаторной клинической практики в настоящее время оптимальным считается метод CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Кардиоренальный синдром (КРС) – это патофизиологическое состояние, при котором острая или хроническая дисфункция одного органа, например сердца, ведет к острой или хронической дисфункции другого органа, например почек, и наоборот. Выделяют 5 основных типов КРС, одним из вариантов которого является сочетание ФП и ХБП [55]. По данным регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА, из 530 человек с ФП сопутствующую ХБП имеют 249 (47%) [59].
В 2009 г. в Японии Watanabe H. et al. [9] провели исследование, охватившее 235 818 человек, которое подтвердило, что снижение СКФ до 30–59 мл/мин/1,73 м2 ведет к нарушению гемодинамики, развитию артериальной гипертензии с последующим ремоделированием сердечно-сосудистой системы и развитием ФП (ОР 1,32; ДИ 1,08–1,62). В свою очередь, наличие ФП ассоциируется с увеличением вероятности снижения СКФ (ОР 1,77; ДИ 1,50–2,10) и развитием протеинурии (ОР 2,20; ДИ 1,92–2,52). К тем же выводам приходят авторы других популяционных исследований [56, 57].
Снижение функции почек приводит к целому ряду патологических изменений: от дефицита витамина К до атеросклеротического поражения и кальциноза почечных артерий с последующим усугублением нарушения функции почек [45]. С одной стороны, при ХБП усиливаются все три компонента триады Вирхова, что при сочетании с ФП существенно увеличивает риск тромбоэмболии и инсульта [35]. С другой стороны, возрастает риск геморрагических осложнений, так как ХБП существенно изменяет фармакокинетику многих лекарственных средств, экскретируемых через почки, в том числе и антикоагулянтов, используемых при ФП. Таким образом, при ФП и ХБП наблюдается тромбогеморрагический парадокс.
В подобных ситуациях перед каждым врачом встает вопрос выбора оптимального антикоагулянта с индивидуальным подбором эффективной и безопасной дозы, способной уменьшить риск тромбоэмболических осложнений без развития кровотечений.
ОСОБЕННОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Принципиальным моментом для подбора дозы прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК) является необходимость расчета клиренса креатинина (КК) по формуле Кокрофта–Голта, так как именно эта формула использовалась в исследованиях RE-LY [20], ROCKET-AF [19], ARISTOTLE [5] и на ней же основаны все инструкции по коррекции дозы ППОАК. Можно рассчитывать СКФ, но коррекция дозы ППОАК должна основываться на абсолютном значении СКФ без учета площади поверхности тела. Поэтому значения СКФ в мл/ мин/1,73м2 должны быть пересчитаны в мл/ мин [36].
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
1. Варфарин
Варфарин – наиболее часто применяемый препарат из группы антикоагулянтов. Его применение позволяет снизить частоту инсульта и смертность. Варфарин, всасываясь в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), достигает максимальной концентрации в плазме крови через 60–90 мин. Обычно период его полувыведения колеблется от 36 до 44 ч, а длительность антикоагулянтного действия составляет 4–5 дней. Только 1–3% варфарина находится в свободном состоянии и оказывает влияние на превращения витамина К в печени [47]. Таким образом, варфарин почти полностью связывается с плазменными белками, хотя проведенные исследования доказывают влияние этого лекарственного средства на кальциноз артерий путем инактивации матриксного протеина Gla [60]. Способ выведения препарата зависит от типа изомера: R-изомер выводится почками, тогда как S-варфарин окисляется и экскретируется с желчью [47].
Варфарин обладает рядом серьезных недостатков, которые ограничивают ожидаемые положительные результаты: узкий терапевтический индекс, лабильный антикоагулянтный эффект, различные взаимодействия с лекарствами и продуктами питания, непредсказуемость фармакодинамики и фармакокинетики, а также необходимость...
