Антикоагулянтная терапия прямыми пероральными антикоагулянтами за гранью клинических рекомендаций: сложный выбор клинициста и персонализированный подход к лечению

В статье описан нестандартный клинический случай, потребовавший прибегнуть к собственному экспертному мнению (и литературным данным), чтобы выйти из сложного положения, как в данном клиническом наблюдении: при сочетании очень высоких рисков и тромбоэмболических, и геморрагических событий.

Получив определенный опыт применения класса прямых (новых) пероральных антикоагулянтов (ППОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанной этиологии, оценив удобство использования и меньшие риски геморрагических событий, мы постепенно пытаемся расширять показания к применению препаратов данного класса с целью «охватить» им существенно бóльшие когорты пациентов. В последних (2015) рекомендациях по применению ППОАК, выпущенных Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA – European Heart Rhythm Association), уже появились официальные предпосылки к продолжению подобной тенденции [1]. Экспертная группа специалистов, в число которых входят всемирно известные невролог Ханс-Кристоф Динер и кардиолог Джон Кэмм, допустила возможность применения ППОАК по целому ряду показаний (см. таблицу).

Несмотря на отсутствие официальных клинических исследований, ряд пациентов с подобными состояниями включались в ранее проводившиеся исследования с ППОАК. Так, например, анализ post-hoc-исследования ARISTOTLE, в котором у больных ФП сравнивали апиксабан и варфарин, показал, что 26,4% включенных в исследование пациентов имели умеренные поражения клапанов сердца (аортальный стеноз и аортальную недостаточность, умеренную митральную регургитацию и незначительный митральный стеноз), а у 5,2% пациентов в анамнезе было оперативное вмешательство на клапанах сердца [2]. Несмотря на более высокий риск тромбоэмболических осложнений и геморрагических событий в данной когорте больных, преимущества апиксабана над варфарином, выявленные для популяции в целом, сохранялись и у пациентов с клапанными проблемами. В исследовании RE-LY было отмечено, что пациенты с поражением клапанного аппарата сердца, включенные в исследование, в целом имели больший риск кровотечений (но не риск инсульта) вне зависимости от проводимой им антикоагулянтной терапии (две дозы дабигатрана против варфарина), а преимущества дабигатрана над варфарином в профилактике системных эмболий не зависели от наличия клапанных поражений [3]. Аналогичный анализ, проведенный по результатам исследования ROCKET-AF, показал сопоставимую эффективность в данной когорте пациентов ривароксабана и варфарина, однако у пациентов с клапанными поражениями сердца частота кровотечений и системных эмболий была выше на ривароксабане [4]. При этом европейские эксперты отмечают, что позиция их американских коллег более жесткая: в соответствии с американскими рекомендациями лечить пациентов с биологическими искусственными клапанами и после операций на клапанах ППОАК категорически не рекомендуется [5].

Если говорить о пациентах с ФП и механическими клапанами, то в свете результатов исследования RE-ALIGN (дабигатран против варфарина), в которое включались только такие пациенты (операция состоялась за неделю и менее до рандомизации в исследование), лечение ППОАК в течение 3–6 месяц...

Д.А. Напалков, А.А. Соколова