Антикоагулянтная терапия в кардиологии: вчера, сегодня завтра

Исследования, выполненные в последние 50 лет, убедительно продемонстрировали, что тромбоз является трагическим финалом большинства заболеваний, в основе которых лежит патология сосудистой стенки. Тромб предназначен для закрытия повреждения сосудистой стенки и формируется независимо от причины, вызвавшей повреждение. Механизмы тромбообразования связаны с активацией тромбоцитов и каскада коагуляции. В результате этих двух одновременно протекающих процессов формируется тромб, закрывающий дефект сосудистой стенки.

Тромб состоит из фибрина тромбоцитов и других форменных элементов крови. Нити фибрина представляют собой основу тромба и образуются из фибриногена, который синтезируется в печени и в достаточном количестве имеется в кровотоке. Ключевым ферментом, превращающим фибриноген в фибрин, является тромбин. Помимо этой функции, у тромбина есть и другие важные задачи. В частности он является мощнейшим активатором тромбоцитов, а небольшое количество образующегося
тромбина способно дать сигнал к усиленному его образованию. Тромбин образуется постоянно и при наличии «здорового» эндотелия связывается со своим рецептором — тромбомодулином, расположенном на неповрежденном эндотелии. Образующийся комплекс тромбин—тромбомодулин не только лишает тромбин прокоагулянтной активности, но более того, активирует белок С и тем
самым тормозит активацию каскада коагуляции.

В последние годы было установлено, что тромбин участвует и в регуляции системы фибринолиза, был открыт ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином, так называемый активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (АТИФ). Полагают, что его физиологическая значимость обусловлена необходимостью «затормозить» растворение тромба с помощью фибринолиза до наступления заживления тканей после повреждения.

И, наконец, тромбин участвует в процессах заживления и пролиферации тканей. Детали данного механизма стали понятны после расшифровки структуры так называемых рецепторов, активируемых протеазами (PAR — protease activated receptor). PAR находятся на поверхности многих клеток. Тромбин, являясь сериновой протеазой, активирует PAR и таким образом участвует в процессах заживления и пролиферации тканей. Итак, тромбин регулирует не только превращение фибриногена в фибрин, но и множество других механизмов, обеспечивающих закрытие дефектов и процессы заживления в тканях.

Артериальный тромбоз является непосредственной причиной большинства заболеваний, связанных
с сосудистой патологией: острых коронарных синдромов, транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов (ИИ). Наличие мерцательной аритмии (МА), независимо от вызвавшей ее причины, создает гемодинамические условия для формирования тромба в ушке левого предсердия, который может быть причиной кардиоэмболического инсульта и системных эмболий. Венозные тромбозы и эмболии встречаются у пациентов терапевтического и хирургического профиля и негативно влияют на исходы заболеваний. Все перечисленное обуславливает необходимость антитромботической терапии у больных с указанной патологией.

Современная антитромботическая терапия представлена 3-мя классами препаратов: 1) антитромбоцитарные препараты, или антиагреганты; 2) антикоагулянты, или антитромбины; 3) тромболитики. Если препараты первых 2-х классов препятствуют тромбообразованию, то препараты последних предназначены для скорейшего лизиса тромба, окклюзировавшего артерию или вену, и с успехом используются для лечения инфаркта миокарда (ИМ), ИИ и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Не умаляя значимости антитромбоцитарных препаратов в лечении и профилактике ишемической
болезни сердца (ИБС), мозга и периферического атеросклероза, данная статья посвящена антитромбинам, появившимся в последние годы.

Современная антикоагулянтная терапия в нашей стране представлена инъекционными препаратами,
к которым относятся нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс. Данные препараты хорошо известны, эффективны и с успехом применяются при лечении и профилактике венозных тромбозов, а также обязательны при лечении острых коронарных синдромов. Ограничением для данной группы антикоагулянтов служит инъекционная форма, которая в большинстве случаев делает невозможным их длительное применение. Кроме того, все инъекционные антикоагулянты хотя, и различаются по длине молекул, что выражается в усилении анти-Ха фактора активности по мере ее укорочения, являются непрямыми ингибиторами тромбина и Ха фактора, так как для осуществления антикоагулянтной активности им необходим естественный антикоагулянт антитромбин III. Кроме того, длительное использование НФГ и НМГ может привести к развитию
тромбоцитопении, единичные с...

Панченко Е.П.