Антикоагулянты в профилактике осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

В обзоре представлены новые данные о сравнительной эффективности и безопасности лечения пероральными антикоагулянтами варфарином, дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном с целью профилактики тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее частое устойчивое нарушение ритма сердца, которое регистрируется у 1,5—2% людей в общей популяции [1]. ФП страдают 6 млн европейцев, и ее распространенность, как ожидается, удвоится в течение следующих 50 лет [2]. Одним из частых осложнений ФП является инсульт, который при данной аритмии развивается в 5 раз чаще, отличается более высокой смертностью (около 20%) и инвалидизацией (около 60%), тяжестью стойкого неврологического дефицита, длительностью госпитализации, приводит к большим затратам систем здравоохранения [3, 4]. Ежегодно в мире примерно у 3 млн человек регистрируется инсульт, связанный с ФП [5]. Между тем большинство таких инсультов можно предотвратить с помощью современного антитромботического лечения [6]. Общая смертность пациентов с ФП удваивается, независимо от других известных предикторов, и только с помощью антикоагулянтной терапии удавалось снижать смертность, связанную с данным нарушением ритма сердца [2]. Показано, что при пароксизмальной ФП риск развития инсульта такой же, как при персистирующей или постоянной форме аритмии [7]. Абсолютная частота развития инсульта зависит от возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

Количественная оценка риска развития инсульта у больных с ФП может помочь врачам в выборе адекватной антитромботической терапии. Наиболее широко используется система оценки риска развития инсульта CHADS2, по которой в баллах оценивается наличие некоторых клинических характеристик пациента (по 1 баллу за хроническую сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст старше 75 лет и сахарный диабет, а также по 2 балла при инсульте или транзиторной ишемической атаке в анамнезе) [8]. В современных рекомендациях предлагается при наборе больным 1 балла и более считать целесообразной профилактику инсульта с помощью пероральных антикоагулянтов (хорошо контролируемое лечение варфарином или одним из новых пероральных антикоагулянтов) [1, 2, 9, 10]. Признается, что ацетилсалициловая кислота (АСК) оказывает минимальный эффект в отношении профилактики инсульта при ФП [11], вызывая не меньше тяжелых кровотечений или внутричерепных кровоизлияний, чем варфарин, особенно у пожилых людей [12]. Варфарин по эффективности профилактики инсульта превосходит даже комбинацию АСК с клопидогрелом, сочетанное использование которых по сравнению с лечением антикоагулянтом сопровождается более высоким риском кровотечения [13].

С 2010 г. в Рекомендациях Европейского общества кардиологов [1, 2], а с 2011 г. и в Рекомендациях ВНОК/ВНОА по лечению ФП [9] предлагается использовать систему оценки риска развития инсульта CHA2DS2-Vasc [14]. Она служит дополнением к CHADS2 в процессе принятия решений по выбору оптимальной терапии и учитывает дополнительные факторы риска развития инсульта, такие как возраст 65—74 года, женский пол и сосудистые заболевания. CHA2DS2-Vasc превосходит CHADS2 в точности прогнозирования инсульта у пациентов с низким риском его развития и, по меньшей мере, не уступает ей у больных с высоким риском [1, 2].

По результатам мета-анализа, терапия пероральными антикоагулянтами (антагонистами витамина К) снижает относительный риск развития инсульта на 64%, а варфарин достоверно на 26% уменьшает смертность от всех причин по сравнению с плацебо/контролем [15]. Подчеркивается, что у пациентов из группы пероральной антикоагулянтной терапии инсульты часто развивались в случае, когда больные прекращали прием антикоагулянта или международное нормализованное отношение (МНО) у них выходило за пределы целевого диапазона [2].

Несмотря на достаточно высокую эффективность терапии антагонистами витамина К в отношении улучшения прогноза при неклапанной ФП, эти препараты имеют ряд ограничений, которые значительно влияют на реальную их пользу в клинической практике. Только 50% пациентов, которым показаны антагонисты витамина К, фактически получают лечение из-за трудности «удержания пациентов» на этих препаратах [16]. Основная проблема — непредсказуемая реакция на терапию, которая зависит как от внутренних (генетических), так и внешних (характер питания и лекарственные взаимодействия) факторов. Для поддержания у пациентов МНО в узком терапевтическом диапазоне (от 2,0 до 3,0) требуется регулярный лабораторный контроль с последующей и часто многократной коррекцией дозы антикоагулянта [2].

Спустя почти 6 десятилетий использования в клинической практике пероральной антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К в последние годы появились новые антикоагулянты — дабигатрана этексилат (прадакса, Берингер Ингельхайм), ривароксабан и aпиксабан. Основываясь на положительных результатах последних рандомизированных клинических исследований, можно утверждать, что эти препараты открывают новую страницу в истории изучения и применения антикоагулянтной терапии [17—19].

Новые пероральные антикоагулянты оказывают эффект, обратимо ингибируя тромбин (дабигатрана этексилат, далее именуемый как дабигатран) или Ха фактор (ривароксабан и aпиксабан). Макс...

Скибицкий В.В., Канорский С.Г.