Антиоксидантная терапия в лечении больных с хронической ишемией мозга

Обоснование. Патогенетическая терапия хронической ишемии мозга (ХИМ) должна быть направлена на оптимизацию мозгового кровотока и создание нейрометаболической защиты ГМ от ишемии и гипоксии.
Цель исследования: изучение эффективности и безопасности терапии антиоксидантным препаратом этилметилгидроксипиридина сукцинат в дозе 250 мг 3 раза день в течение 60 дней для больных ХИМ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза.
Методы. В исследование включены 40 пациентов в возрасте 45–75 лет с верифицированным диагнозом ХИМ, рандомизированных в 2 группы: 1-я – основная группа, получавшая лечение с использованием этилметилгидроксипиридина сукцината 250 мг; 2-я –
контрольная, получавшая лечение в рамках коррекции факторов риска в соответствии с общепринятыми стандартами ведения артериальной гипертензии и атеросоклероза. Контроль эффективности оценивался по шкалам CGI, МоСа, MFI 20, Тинетти.
Результаты. На фоне лечения препаратом этилметилгидроксипиридина сукцинат (250 мг) в основной группе отмечено значительное снижение выраженности симптомов астении по MFI-20, усиление психической работоспособности и темпа выполнения заданий по МоСа, расширение двигательной активности по шкале Тинетти. Препарат показал себя безопасным при использовании в дозе 750 мг/сут для лечения ХИМ на протяжении 2 месяцев.
Заключение. Результаты применения этилметилгидроксипиридина сукцината свидетельствуют об эффективности и безопа-сности лечения им основных неврологических и нейропсихиатрических симптомов ХИМ. Препарат в дозе 250 мг 3 раза в день может быть рекомендован в качестве лечения ХИМ у пациентов с артериальной гипертензией и атеросклерозом.

Введение

Хроническая цереброваскулярная недостаточность – один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, в т.ч. среди лиц трудоспособного возраста. Терминология ангиоцеребральной патологии дискутабельна, имеет место признание правомочности понятия «дисциркуляторная энцефалопатия», являющегося более общим определением патогенетических процессов, лежащих в основе повреждения мозга сосудистой природы, в т.ч. и ишемию, и микрогеморрагию, и нарушения ликвородинамики, и нейрогенную регуляцию микроциркуляторного русла. В то же время в существующей классификации болезней системы кровообращения остается устойчивым термин «хроническая ишемия мозга» (ХИМ), являющийся «зонтичным» диагнозом, объединяющим этиологически и патогенетически разнородную группу клинических состояний, которые развиваются в результате сосудистого поражения головного мозга (ГМ), не связанного с перенесенными инсультами [1–3].

Этиологические факторы развития ХИМ можно разделить на генетические (наличие аллели эпсилон-4 гена АРОЕ, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией – CADASIL), социально-демографические (возраст старше 60 лет, монголоидная или негроидная раса, мужской пол, низкий образовательный уровень), общие факторы риска развития сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия [АГ], ишемическая болезнь сердца, ортостатическая гипотензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, ожирение), прочие (курение, алкоголизм, сонные апноэ) [4–6].

Как показывают результаты многих исследований, именно когнитивные нарушения (КН) представляют собой наиболее раннее и объективное проявление хронической сосудистой патологии ГМ, поэтому примерную оценку распространенности ХИМ можно сделать на основании проведенных в западных странах исследований распространенности сосудистых КН. По данным различных исследователей, цереброваскулярные КН выявляются у 5–22% пожилых лиц [1]. При аутопсии те или иные сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, обнаруживают примерно у трети пожилых людей. Таким образом, общая распространенность хронической цереброваскулярной патологии может составлять около трети пожилых лиц.

Важнейшие в развитии ХИМ – по-прежнему сосудистые факторы риска [7]: АГ, дислипидемия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, избыточная масса тела/ожирение. Наблюдается взаимосвязь этих факторов, их одновременное наличие значительно увеличивает риск появления и прогрессирования КН [8]. Безусловно, немаловажную роль в развитии и прогрессировании ХИМ играют ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся хронической сердечной недостаточностью, гемостатические нарушения, венозная дисциркуляция, артериальная гипотония, курение, злоупотребление алкоголем [8]. При этом может формироваться поражение как мелких артерий, так и крупных артериальных стволов либо их сочетание. При преимущественном поражении артерий мелкого калибра развивается либо фокальное поражение, либо диффузное повреждение мозговой ткани в виде формирования микроинфарктов и лейкоареоза. Изменения крупных артерий приводят к формированию территориальных и «водораздельных» инфарктов мозга. Перечисленные факторы риска, имеющиеся у пациентов, способствуют развитию гемодинамических и гемореологических нарушений [9].

Основные патогенетические механизмы ишемии ГМ составляют «ишемический каскад», включающий снижение мозгового кровотока, нарастание глутаматной эксайтотоксичности, накопление кальция и лактатацидоз, активацию внутриклеточных ферментов, местного и системного протеолиза, возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса, экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов, отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения гематоэнцефалического барьера).

Характер и выраженность клинических нарушений при ХИМ зависят от локализации, объема пораженной ткани и количества очагов, при этом мнестические расстройства, как правило, не доминируют в клинической картине [10]. В подобной ситуации становится актуальным ранжирование стадий ХИМ в зависимости от выраженности патоморфологических изменений ГМ.

Для диагностики ХИМ целесообразно использовать соответствующие критерии [5]: 1) объективно выявляемые нейропсихологические и/или неврологические симптомы; 2) признаки цереброваскулярного заболевания, включающие факторы риска и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов (например, данные дуплексного сканирования), и/или вещества ГМ (данные КТ/МРТ); 3) наличие причинно-следственной связи между сосудистым поражением мозга и клинической картиной заболевания; 4) отсутствие признаков других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.

Патогенетическая терапия ХИМ...

Е.Ю. Можейко, Е.М. Зубрицкая, Е.Г. Шанина, В.С. Ондар, С.А. Субочева