Антипсихотические препараты: тактика назначения и смены на разных этапах терапии

В обзорной статье рассмотрены основные аспекты антипсихотической терапии с использованием атипичных антипсихотических препаратов, обсуждаются вопросы тактики ее назначения и этапного ведения пациентов. Представлены алгоритмы антипсихотической терапии при шизофренических психозах и биполярного расстройства.

Формирование современного понимания роли антипсихотической терапии и тактики ее проведения

Первый препарат антипсихотического дей ствия (хлорпромазин) был разработан в 1950 г. в лаборатории Rhone-Poulenc; в 1952 г. права на препарат были проданы компании Smith-Kline & French. Создание хлорпромазина было прорывом в мировой психиатрии и фактически положило начало эре психофармакологии. Фармакологи по значимости сравнивают его появление в медицине с открытием пенициллина. Несмотря на последующую разработку многочисленных новых препаратов, он продолжает широко применяться в медицинской практике.

Успех хлорпромазина привел к появлению массы препаратов сходной фенотиазиновой структуры. Ни один из них не превосходил хлорпромазин в отношении основного дей ствия, однако все эти препараты отличались дополнительными и побочными эффектами.

Существенный вклад в разработку антипсихотических препаратов (АПП) внес бельгийский фармаколог
П. Янссен. В феврале 1958 г. он синтезировал эталонный ней ролептик галоперидол, за которым в течение ряда лет последовало более 10 других препаратов антипсихотического дей ствия. В их числе: флушпирилен, пимозид, Галоперидол деканоат (депонированная форма) и рисперидон. В отличие
от хлорпромазина открытие галоперидола не было случай ным: по словам Янссена, идея родилась после того, как он наблюдал интоксикационные психозы у спортсменов, принимавших амфетамин в качестве допинга. Результатом этого был целенаправленный поиск соединений с противоположными амфетамину свойствами, что, по его мнению, должно былопомочь пациентам с бредом и галлюцинациями [30].

Первоначально ней ролептики использовались в очень высоких дозах (до 3000 мг/сут хлорпромазина), что приводило к чрезвычайно выраженным побочным эффектам. Среди наиболее характерных отмечены экстрапирамидные нарушения в виде как эффектов, отмечаемых с начала терапии, так и т. н. поздней дискинезии (появляющей ся отроченно после длительного курса ней ролептической терапии).

Термин “ней ролептики” (ней ролептические средства) был предложен еще в 1967 г., когда разрабатывалась первая классификация психотропных препаратов. Им обозначали средства, предназначенные в лечении тяжелых заболеваний центральной нервной системы (психозов) и вызывающие характерные побочные (ней ролептические) эффекты. В последнее время вместо этого термина предложено использовать более предпочтительный – “антипсихотические препараты”, поскольку “ней ролептический синдром” является не основным, а нежелательным эффектом, осложняющим основное терапевтическое дей ствие и свой ственным лишь первым представителям этой группы лекарственных средств.

Первое определение эффективной дозы было дано Х. Хаасе и П. Янссеном, предложившими использовать в качестве критерия начала ней ролепсии появление неврологических симптомов, таких как изменение почерка пациента. Этим было установлено понятие “минимальная эффективная
доза”, которая оказывает достаточное терапевтическое воздей ствие и минимизирует риск развития нежелательных побочных эффектов [14].

Антипсихотические препараты устраняют многие проявления шизофрении, в первую очередь позитивную симптоматику (бред, галлюцинации). Антипсихотические препараты второго поколения, называемые атипичными, в дополнение к основному дей ствию также способны влиять на некоторые негативные симптомы: социальную апатию, эмоциональное оскуднение, аутизм. Терапевтическое
дей ствие АПП состоит из ряда эффектов (рис. 1), каждый из которых проявляется на определенном этапе лечения: с момента начала (непосредственные эффекты) или на более поздних этапах (отсроченные эффекты).

Рисунок 1. Терапевтическое действие антипсихотических препаратов (Авруцкий,1988; Мосолов, 1996 с изменениями).

Механизм действия антипсихотических средств

Большинство известных сегодня препаратов реализует свое действие через общий механизм – антагонизм дофаминовых рецепторов, блокируя передачу нервных импульсов (нейротрансмиссию) в
тех нейрональных системах мозга, где передатчиком нервных импульсов является дофамин. Собственно, антипсихотическое действие связывается со снижением передачи нервных импульсов в дофаминовых системах мезолимбической и мезокортикальной областей мозга. Поскольку дофаминергические нейроны встречаются в разных отделах головного мозга, наряду с основным терапевтическим действием АПП обладают и рядом побочных эффектов, связанных с блокадой
дофаминергической передачи в тех областях, которые отвечают за неврологические и нейроэндокринные эффекты. Так, блокада дофаминовых рецепторов в экстрапирамидной системе ведет к развитию нежелательных эффектов в виде экстрапирамидных расстройств (паркинсонизм, акатизия, повышение мышечного тонуса, слюнотечение, острая и поздняя дискинезии), наблюдаемых более чем в 60 % случаев при лечении типичными АПП. Аналогичное действие на тубероинф...

Д.В. Ястребов