Антиретровирусная терапия взрослых, инфицированных ВИЧ

В обзоре приведены данные об антиретровирусных препаратах, зарегистрированных в Российской Федерации и в мире. Представлены новые рекомендации по антиретровирусной терапии, разработанные специалистами США (июль 2003 г.), ВОЗ (февраль 2003 г.) и специалистами Федерального научно-методического центра МЗ России по профилактике и борьбе со СПИД. В качестве стартовых режимов высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) рекомендуются сочетания 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы или ингибитора протеазы ВИЧ. Альтернативной схемой лечения может быть использование 3 препаратов из группы НИОТ. Приведены результаты исследований эффективности и безопасности схем ВААРТ, содержащих препарат фосфазид отечественного производства. Рассмотрены стратегии лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом и показания для проведения у них ВААРТ.

В жизненном цикле вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) выделяют несколько ключевых моментов:

1. Прикрепление вирусной частицы к лимфоциту человека посредством соединения гликопротеидов 41 и 120 вируса c рецептором CD4 и хемокиновым ко-рецептором (CCR5 и СХСR4).
2. Образование генетического материала вируса в результате действия фермента ВИЧ – обратной транскриптазы.
3. Встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ – интегразы.
4. Формирование белков вируса под действием протеазы ВИЧ [1].

В настоящее время разработаны и внедрены в лечебную практику антиретровирусные лекарственные препараты (АРП), способные воздействовать на ферменты ВИЧ – обратную транскриптазу и протеазу, а также блокирующие проникновение вируса в клетки человека [2].

Первую группу составляют нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ). Являясь «дефектными» аналогами того или иного нуклеозида, эти препараты встраиваются в строящуюся цепочку вирусной РНК, в результате чего обратная транскриптаза ВИЧ не может пристроить к ним следующий нуклеозид, и дальнейшее построение цепочки нарушается.

В зависимости от того, аналогом какого нуклеозида является препарат, лекарственные средства этой группы можно подразделить на следующие подгруппы:

• аналоги тимидина – зидовудин (Азидотимидин, Ретровир,Тимозид), ставудин (Зерит);
• аналоги цитидина – зальцитабин (Хивид), ламивудин (Эпивир), эмтрицитабин*;
• аналоги аденина – диданозин (Видекс);
• аналоги гуанина – абакавир (Зиаген);
• комбинированные препараты – зидовудин + ламивудин (Комбивир); зидовудин + ламивудин + абакавир*.

К этой же группе относят и нуклеотидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы ВИЧ – монофосфанаты нуклеозидных ингибиторов (НтИОТ):

• аналоги тимидина – фосфазид (Никавир);
• аналоги аденина – тенофовира дизопроксил фумарат*.

Вторая группа включает ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ). Эти препараты встраиваются в активный центр фермента вируса и, таким образом, блокируют дальнейшее построение РНК ВИЧ. В арсенале врачей имеются три представителя этой группы: невирапин (Вирамун), ифавиренц (Стокрин, Сустива) и делавердин*.

Третью группу составляют ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП), которые блокируют активный центр протеазы вируса и нарушают формирование вирусных белков: саквинавир (в твердых капсулах [HGC] – Инвираза; в мягких капсулах [SGC] – Фортоваза), индинавир (Криксиван), ритонавир (Хорвир), нелфинавир (Вирасепт), ампренавир (Агенераза) и атазанавир*. К этой же группе относится первый комбинированный препарат, включающий лопинавир и ритонавир (Калетра).

Четвертая группа представлена ингибитором фузии (процесс подтягивания вирусной частицы к лимфоциту) инфувиртидом*.

Первый АРП – азидотимидин (зидовудин) используется с 1987 г., вначале в качестве монотерапии, а с 1992 г. – в виде двойной терапии вместе с другими НИОТ [3].

Высокоактивная антиретровирусная комбинированная терапия (ВААРТ), включающая 3 и большее количество лекарственных средств, была введена в медицинскую практику в конце 1995 г., когда появился первый препарат из группы ИП – саквинавир. Лишь ВААРТ дает возможность полностью подавить репликацию ВИЧ и снизить уровень его РНК в крови до неопределяемого уровня у абсолютного большинства пациентов.

Одновременное назначение двух НИОТ в сочетании либо с ИП (например, саквинавир или нелфинавир), либо с ННИОТ (невирапин или ифавиренц) позволяет воздействовать на разные этапы жизненного цикла вируса и в значительной степени снижает его жизнеспособность. В Западной Европе и Северной Америке трехкомпонентную антиретровирусную терапию к 1999 г. получало около 85% больных СПИДом, в результате чего, начиная с 1995 г., смертность от этого заболевания уменьшилась приблизительно в 7-8 раз. Если раньше из каждых 100 больных СПИДом за год умирало 33-34 человека, то сейчас – лишь 3-5 [4]. Это доказало высокую эффективность терапии и не только существенно продлило жизнь пациентов, но и сохранило приемлемое ее качество за счет поддержания иммунной системы на уровне, препятствующем возникновению инфекций и онкологических заболеваний, которые, как правило, становятся непосредственной причиной смерти.

Показания для назначения ВААРТ пересматриваются специалистами в области ВИЧ-инфекции ежегодно. В настоящее время существует несколько рекомендаций по данному вопросу. 14 июля 2003 г. была принята новая редакция рекомендаций Министерства здравоохранения США по терапии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (табл. 1) [5]. В феврале 2003 г. были опубликованы рекомендации ВОЗ по терапии ВИЧ-инфекции, в значительной степени ориентированные на страны с развивающейся экономикой (табл. 2) [7].

В 2001 г. Федеральным научно-методическим центром МЗ России по профилактике и борьбе со СПИД были разработаны р...

!-->

А.В. Кравченко