Антитахикардическая электрокардиостимуляция у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами

В статье представлены результаты оценки эффективности и безопасности использования функции антитахикардической стимуляции (АТС) у пациентов с имплантированными кардиовертерамидефибрилляторами (ИКД). В исследовании приняли участие 54 пациента (6 женщин) в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 62,2±11,5 года), которым с целью профилактики внезапной сердечной смерти были имплантированы ИКД. Средний период наблюдения за больными составил 27,3±8,6 мес (от 6 до 64 мес). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) явилась этиопатогенетической основой развития желудочковых нарушений ритма у 38 (70,4%) пациентов, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) была диагностирована у 8 (14,8%), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)  у 3, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — у 2, синдром Бругада — у 2, синдром удлиненного интервала QT — у одного больного. Изучали эффективность и безопасность 3 режимов АТС — Burst, Ramp и Ramp + , которые были активированы у 22 (40,7%) пациентов (17 больных ИБС и 5 пациентов с АДПЖ). Для купирования желудочковых тахикардий (ЖТ) у 20 из 22 пациентов с активированной функцией АТС было осуществлено 776 эпизодов АТС. Общая эффективность АТС в режиме Burst составила 49,1%, в 43,2% случаев этот вид стимуляции не приводил к купированию ЖТ и в 7,6% случаев вызывал акселерацию ЖТ. Общая эффективность стимуляции в режиме Ramp составила 44,3%, в 33,9% случаев этот вид АТС был неэффективен и в 21,8% вызывал «ускорение» ЖТ, что обусловило необходимость проведение следующим шагом шоковой терапии (кардиоверсии или дефибрилляции). АТС приводила к успешному купированию ЖТ у 67,5% пациентов с ИБС и к акселерации аритмии — в 6% эпизодов. Наиболее эффективным видом АТС являлся режим Ramp, который эффективно купировал ЖТ в 76,3% случаев, тогда как эффективность режима Burst составила 61,4% (р<0,01). У пациентов с АДПЖ общая эффективность АТС составила 25%, акселерация ЖТ при проведении АТС наблюдалась в 24% случаев. Оптимальным режимом АТС являлся режим Burst, эффективность которого составила 32,9% и достоверно превышала эффективность режимов Ramp и Ramp + (19,4 и 24,4% соответственно; р<0,05).

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — одна из основных причин сердечно-сосудистой смертности. По данным некото­рых авторов, вклад ВСС в структуру смертности при сердечно­сосудистых заболеваниях составляет от 40 до 50% [1, 2]. В США ВСС в абсолютных цифрах составляет 300—400 тыс. случаев ежегодно, из них только в 2—15% от общего числа происходит в медицинских учреждениях [1—4].

В России в 2004 г. вклад сердечно-сосудистых заболеваний в структуру общей смертности составил 55,8% [5]. С учетом того, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2004 г. в нашей стране составила 892 на 100 000 населения, расчеты показывают, что ежегодная частота ВСС в России может составлять 450—600 тыс. случаев [5].

ВСС является результатом развития фибрилляции желу­дочков (ФЖ), желудочковой тахикардии (ЖТ), асистолии или электромеханической диссоциации. При этом на долю ФЖ и ЖТ приходится 95% всех случаев ВСС [1, 4].

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ответственна за ВСС более чем в 80% случаев. Необходимо помнить, что у 25% больных ВСС служит первым клиническим проявлением ИБС и 50% смертей от кардиальных причин среди боль­ных ИБС относятся к внезапным [6]. Другими, наиболее частыми причинами ВСС являются дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и гипертрофическая кардиомиопа- тия (ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), синдромы Бругада и удлиненного интервала QT, аномалии развития коронарных артерий и другие патологи­ческие состояния [3—5].

В настоящее время в кардиологической практике имплан­тация кардиовертера-дефибриллятора (КД) является мето­дом выбора у пациентов, относящихся к категории высокого риска ВСС. Эффективность этого метода подтверждается данными целого ряда крупных рандомизированных иссле­дований (AVID, CAST, MADIT-I-II, MUSTT, SCD-HF), кото­рые убедительно продемонстрировали достоверное сни­жение летальности после имплантации КД по сравнению, в том числе, с антиаритмической терапией (ААТ) у пациен­тов этой категории. Эти исследования и сформировали дока­зательную основу современных рекомендаций и положений по профилактике ВСС [7—12].

В 1980 г. впервые в клинической практике Michel Mirowski выполнил первую успешную имплантацию КД, который представлял собой устройство, способное автоматически определять и проводить неотложную терапию в случае раз­вития ФЖ. Первые имплантируемые кардиовертеры-дефиб- рилляторы (ИКД) обусловливали необходимость имплан­тации эпи- и эндокардиальных электродов, распознавали ЖТ и/или ФЖ на основании детекции плотности распре­деления амплитуды внутрисердечных потенциалов и по частоте ритма сердца, обладая возможностями проведения дефибрилляции с максимальной мощностью разряда до 25 Дж [13].

С 1986 г. в клинической практике стали использоваться ИКД, которые наряду с функцией дефибрилляции обладали возможностями проведения программируемой антитахикардической электрокардиостимуляции (АТС). Теоретические основы методики АТС составили работы P. Zoll, который в 1960 г. для купирования ЖТ предложил использовать эндокардиальную электростимуляцию желудочков [14], а также исследования, выполненные группой A. Waldo и демонстри­рующие возможность осуществления «вхождения» в цикл re-entry-тахикардий с последующим их купированием после прекращения стимуляции [15].

В современных ИКД функция АТС — одна из программи­руемых опций устройства, представляющая собой факти­ческое высвобождение (нанесение) одного или нескольких электрических стимулов с желудочкового электрода, позво­ляющих купировать ЖТ [16]. В ряде публикаций было пока­зано, что эффективность АТС составляет 65—90%, значи­тельно снижает количество болезненных шоковых разрядов, что сопровождается улучшением качества жизни пациентов и увеличением сроков функционирования ИКД за счет более длительного сохранения заряда батареи [17—28].

Несмотря на широкое использование в клинической прак­тике различных вариантов АТС у пациентов с ИКД, про­блема оптимизации данного вида электрокардиотерапии до настоящего времени не решена. В частности, в современ­ной литературе имеется ограниченное количество исследо­ваний, посвященных изучению зависимости эффективности АТС от нозологических форм, клиническими проявлениями которых является ЖТ.

Цель исследования — оценить эффективность и безопас­ность использования различных режимов АТС у пациентов различных категорий с имплантированными КД.

Материал и методы

Контингент обследованных лиц.За период с 2002 г. по настоя­щее время в нашей клинике были выполнены первичные имп­лантации КД 54 (6 женщин) пациентам в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 62,2±11,5 года). Средний период наблю­дения за больными составил 27,3±8,6 мес (от 6 до 64 мес).

ИБС явилась этиопатогенетической основой развития желу­дочковых нарушений ритма у 38 (70,4%) пациентов, АДПЖ была диагностирована у 8 (14,8%) больных, ГКМП — у 3, ДКМП — у 2, синдром Бругада — у 2, синдром удлиненного интервала QT служил показанием к имплантации КД у о...

Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Желяков Е.Г.