Антитахикардитические и ресинхронизирующие устройства в лечении сердечной недостаточности и профилактике внезапной смерти

По современным представлениям, в патогенез хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительный вклад вносит желудочковая диссинхрония, суть которой состоит в электрической и механической диссоциации сокращения различных сегментов миокарда правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки. Ресинхронизирующая терапия, целью которой является ресинхронизация работы сердца путем трехкамерной или бивентрикулярной стимуляции, приводит к улучшению эффективности деятельности сердца. Наряду с этим в комплексном лечении сердечной недостаточности активно используются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы как средство профилактики внезапной сердечной смерти. В статье приведены данные основных международных исследований, отражающие клиническую эффективность обоих методов лечения больных с ХСН как в плане снижения уровня общей смертности и увеличения продолжительности жизни, так и уменьшения частоты госпитализации по поводу ХСН и улучшения качества жизни пациентов.

Методы интервенционного и хирургического лече­ния занимают все больше места в комплексной тера­пии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Становится актуальным эффективное применение их на более ранних стадиях заболевания. При этом вероятность достижения длительной ремиссии повы­шается, а лекарственная терапия используется как под­держивающая.

Эпидемиология. Высокая распространенность ХСН остается одной из наиболее актуальных проблем сов­ременного здравоохранения экономически развитых стран. При этом число заболевших продолжает увели­чиваться с ростом влияния факторов риска. ХСН стра­дают 5,7 млн граждан США и 23 млн людей по всему миру. По данным Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), 10 из 100 человек старше 65 лет страдают ХСН. Частота госпитализаций по поводу ХСН продолжает расти, несмотря на общее снижение смер­тности от сердечно-сосудистых заболеваний. Частота госпитализаций с 1979 по 2002 г. возросла на 165%. В связи с тем что диагностика ХСН не стандартизирова­на, реальный уровень распространенности заболевания может быть занижен. Фрамингемское исследование показало, что у 20% пациентов с низкой фракцией выброса — ФВ (<30%) не было клинических проявле­ний сердечной недостаточности. Оценка других показа­телей, таких как смертность, частота госпитализации, клинических проявлений ХСН позволила выявить, что реальный уровень заболеваемости ХСН среди популя­ции значительно занижен. Новые диагностические воз­можности, такие как оценка уровня мозгового натрийуретического белка (pro-BNP), могут решить проблему выявления скрытых форм ХСН. Это даст возможность оценить реальный уровень распространенности забо­левания, а также позволит проводить раннюю диагнос­тику и лечение, что, несомненно, должно отразиться на отдаленных результатах терапии.

Смертность. С 1968 г. значимость ХСН в формиро­вании структуры смертности населения увеличилась в 4 раза. Наиболее пессимистический прогноз наблю­дается у больных с IV функциональным классом (ФК) по классификации NYHA и ишемической болезнью сердца (ИБС). В этом случае смертность в течение года и 3 лет составляет 40 и 70% соответственно. У пациен­тов с дилатационной кардиомиопатией прогноз более благоприятный, чем у больных ИБС, страдающих ХСН. Следует отметить, что за последние 50 лет выживае­мость пациентов с ХСН увеличилась. Это связано как с совершенствованием методов диагностики, позволя­ющих выявлять заболевание на ранней стадии разви­тия, так и с развитием терапевтических и хирургичес­ких возможностей лечения.

В сферу интереса хирургического лечения ХСН попадают больные с постинфарктными аневризма­ми левого желудочка (ЛЖ), с нарушениями ритма и проводимости, приводящими к предсердно-желу­дочковой и желудочковой диссинхронии, которая является одним из патогенетических звеньев ХСН; с нарушениями проводимости сердца, требующими постоянной стимуляции желудочков; с нарушением глобальной сократимости миокарда ЛЖ вследствие ишемической кардиопатии, нуждающиеся в прямой реваскуляризации миокарда.

Профилактика внезапной смерти у больных ХСН

Внезапная сердечная смерть (ВСС) аритмической природы — наиболее частая причина летальных исходов у больных ХСН. У всех пациентов с выраженной сердеч­ной недостаточностью имеется высокий риск развития желудочковых нарушений ритма, многие из которых могут стать фатальными. Механизмы, запускающие желудочковую тахикардию (ЖТ), и субстрат наруше­ния ритма существенно различаются у больных ИБС, дилатационной, рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатией. Это могут быть как зона ишемии или рубцовые изменения, так и растяжение миокарда и кле­точная гипертрофия [1—3].

Таким образом, патогенетическое лечение подобных пациентов может различаться кардинальным образом, но у всех этих больных очень высок риск ВСС. По дан­ным исследования GESICA-GEMA [4], при наличии эпи­зодов неустойчивой ЖТ риск ВСС возрастает в 5,5 раза по сравнению с таковым у всех больных ИБС. Согласно исследованию PROMISE [5], около 50% больных ИБС с ФВ <35% умирают от фатальных нарушений ритма сер­дца. Причиной желудочковых аритмий у больных ИБС может быть как острая ишемия, так и наличие рубцовоизмененного миокарда и зон замедленного проведения, что создает предпосылки для возникновения и поддержа­ния ЖТ с последующей трансформацией в фибрилляцию желудочков (ФЖ).

Исследования по вторичной профилактике ВСС, в кото­рые включались больные, выжившие после ВСС или эпизода угрожающей жизни ЖТ, в большинстве своем демонстрируют необходимость применения устройств по ее предупреждению — имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). При этом большинство больных, включенных в исследования, — это пациенты с коронарной патологией с дисфункцией ЛЖ.

AVID(Anti-arrhythmics Versus Implantable Defibrillator trial, 1997) — это первое и наиболее крупное иссле­дование по оценке вторичной профилактики ВСС (1016 пациентов) [6, 7]. Все пациенты были рандоми­зированы в группу медикаментозного лечения антиаритмическими препаратами III класса или в груп­пу установки ИКД. Среди больных, включенных в исследование, 80% страдали ИБС, средняя ФВ ЛЖ составила 32%, у 60% пациентов была ХСН III—IV ФК. Помимо явных преимуществ установки ИКД в общей выборке, доказан максимальный эффект в группе больных с ФВ <35% [8].

CIDS (The Canadian Implantable Defibrillator Study, 2000) — сходное по дизайну исследование, за исклю­чением того, что включались лишь пациенты (n=659) с изначально сниженной сократимостью ЛЖ. В исследо­вании показано значимое снижение риска ВСС у пожи­лых больных с ФВ <35% и ХСН III—IV ФК по сравнению с терапией амиодароном [9, 10].

Исследование CASH (The Cardiac Arrest Study Hamburg, 2000) включало 346 больных ИБС, из кото­рых у большинства имелась удовлетворительная сократимость миокарда (средняя ФВ ЛЖ 46%). Группа с имплантированными устройствами сравнивалась с группой, где проводилась терапия пропафеноном, амиодароном и метопрололом, и вновь были доказаны преимущества ИКД [11].

The Dutch Study(1995) — небольшое, но интересное исследование, включающее 60 пациентов, которые выжили после ЖТ/ФЖ, пере...

30%)>

Сапельников О.В., Латыпов Р.С., Гришин И.Р., Мареев Ю.В., Саидова М.А., Акчурин Р.С.