Антитромбоцитарная терапия при атеросклерозе различных локализаций: острые и стабильные состояния

В обзорной статье представлены современные данные, отражающие особенности эффективности и безопасности антитромбоцитарной терапии у больных с атеросклерозом различных локализаций. Показано снижение приоритета ацетилсалициловой кислоты как препарата для монотерапии в ряде клинических ситуаций, рассмотрены спорные вопросы применения двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, в том числе у больных с острым коронарным синдромом, приведены сведения о группах и отдельных представителях новых антиагрегантов.

Результаты ряда завершившихся клинических испытаний в последние годы привели к пересмотру, а также дополнению ряда позиций по назначению антитромбоцитарной терапии (АТТ) в лечении и профилактике тромбозов при различных локализациях атеросклеротического процесса.

Снижение приоритета монотерапии ацетилсалициловой кислоты (АСК) при атеросклерозе различных локализаций. В частности, в ряде клинических ситуаций значительно утрачено преимущество АСК перед другими антиагрегантами в виде монотерапии как в аспекте безопасности, так и в вопросе прогностической эффективности.

Хорошо известно, что длительный прием даже низких доз АСК (75—100 мг/сут) приводит к развитию язв и эрозий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Как показано в многоцентровом исследовании N.D. Yeomans и соавт., частота развития язв и эрозий ЖКТ при терапии АСК в низких дозах в течение 3 мес составляла 7,1—60,2% в зависимости от вида поражений [1]. По данным H. Nema и соавт., результаты фиброгастродуоденоскопии свидетельствовали, что применение низких доз АСК у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезнью приводило к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 61,4% случаев, а частота развития язвенного поражения составляла 18,8% [2]. J.A. Baron и соавт. при выполнении мета-анализа опубликованных рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что даже однократный прием АСК был взаимосвязан с увеличением относительного риска (ОР) развития малых поражений ЖКТ, который составил по сравнению с плацебо 1,46 при 95% доверительный интервал — ДИ от 1,15 до 1,86 и 1,81 при 95% ДИ от 1,61 до 2,04 по сравнению с другими анальгетиками [3].

Соответственно риск развития кровотечений даже на фоне низких доз АСК, как показано в исследовании H.T. Sørensen и соавт., при развитии гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП-гастропатии), возрастал в 2,6 раза при 95% ДИ от 2,2 до 2,9) [4]. В одном из последних мета-анализов 7 РКИ и 11 обсервационных исследований выявлено, что применение низких доз АСК от 75 до 325 мг/сут для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ассоциировалось с увеличением ОР развития желудочно-кишечных кровотечений, который составил 1,5 при 95% ДИ от 1,2 до 1,8 в РКИ и 3,1 при 95% ДИ от 2,5 до 3,7 — в обсервационных исследованиях [5]. Чтобы развилось 1 желудочно-кишечное кровотечение, необходимо пролечить АСК 816 при 95% ДИ от 560 до 1500 больных кардиологического профиля, как было рассчитано при анализе РКИ, и 819 при 95% ДИ от 617 до 1119 пациентов — по данным анализа обсервационных исследований.

При прямом сравнении АСК с другим, наиболее изученным и наиболее часто используемым в клинической практике антиагрегантом — клопидогрелом, в РКИ CAPRIЕ (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), вероятно, в результате ингибирования им циклооксигеназы 1-го типа и проявления негативного эффекта в отношении пищеварительного тракта, частота развития желудочно-кишечных язв, эрозий и кровотечений достоверно различалась между группами с более выраженным ее увеличением при приеме АСК (табл. 1) [6].

При анализе данных, полученных в клинической практике в Великобритании, представлены сравнительные результаты риска развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании АСК и клопидогрела в виде монотерапии в зависимости от дозы и длительности приема (табл. 2) [7].

Как видно из табл. 2, риск развития желудочно-кишечных кровотечений при приеме АСК был почти в 2 раза достоверно выше, чем у больных, не принимающих антиагреганты, независимо от дозы и длительности использования. В то же время применение клопидогрела в клинической практике не привело к достоверному увеличению риска развития геморрагических осложнений во всем диапазоне доз и не зависело от длительности приема препарата.

Аналогичные данные представлены и в других аналитических статьях [8]. Отмена АСК с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений у больных из группы высокого риска развития ССО, особенно во вторичной профилактике, как продемонстрировано по данным амбулаторной практики в Великобритании, обеспечивало предупреждение 0,4 случая желудочно-кишечных кровотечений в год. Однако без приема АСК этот риск увеличивался до 8 эпизодов в год. Если экстраполировать полученные данные на популяцию лиц старше 50 лет в Великобритании, то назначение АСК могло бы предотвратить 12 786 коронарных и 7672 цереброваскулярных осложнений в год при развитии 1023 желудочно-кишечных кровотечений, и при таком подходе экономический эффект мог бы составить приблизительно 100 млн фунтов стерлингов в год [9].

Как известно и регламентировано в Соглашении экспертов Американских коллегий кардиологов, гастроэнтерологов и Американской ассоциации сердца по снижению риска развития желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом антитромбоцитарных и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), покрытые и буферные формы АСК не снижают...

Козиолова Н.А.