Антитромбоцитарные средства в лечении острых коронарных синдромов

Активация кровяных пластинок - ключевой компонент патогенеза острых коронарных синдромов (ОКС), во многом определяющий выраженность нарушений коронарного кровотока и перфузии миокарда. Обсуждаются современные представления о месте антитромбоцитарных средств в лечении ОКС, подчеркивается, что основу антитромоцитарной терапии должны составлять аспирин, тиенопиридины (клопидогрель, тиклопидин) и блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного применения (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан). Приводятся практические рекомендации по применению аспирина в лечении ОКС, отмечается важность проблемы резистентности к этому препарату. Рассматриваются результаты исследований последних лет, свидетельствующие, что применение аспирина в сочетании с клопидогрелем позволяет существенно улучшить исходы ОКС без подъема сегмента ST при консервативном и инвазивном лечении. Отмечается целесообразность применения блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при проведении первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.

Введение

Какой бы сложной не мыслилась сегодня совокупность «событий», приводящих к трансформации стабильной атеросклеротической бляшки в нестабильную, «осложненную», ассоциирующуюся с внезапной смертью или развитием острых коронарных синдромов (ОКС), - такая трансформация практически закономерно осложняется внутрикоронарным тромбообразованием. Активация кровяных пластинок – ключевой компонент патогенеза ОКС, во многом определяющий выраженность нарушений коронарного кровотока и перфузии миокарда.

Изложение современных представлений о месте антитромбоцитарных средств в лечении ОКС целесообразно начать с 2 перечней препаратов. Первый – антитромбоцитарные средства, применение которых не рекомендуется для практического лечения обострений ИБС вследствие отсутствия доказательной основы, установленных преимуществ перед аспирином, неэффективности или потенциальной опасности. К их числу относятся - сульфинпиразон, дипиридамол, простациклин и его аналоги, блокаторы синтетазы тромбоксана А₂, антагонисты рецепторов тромбоксана А₂, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для приема внутрь. Второй – средства, составляющие основу современной антитромбоцитарной терапии. Это – аспирин, тиенопиридины (клопидогрель, тиклопидин) и блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного применения (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан).

Аспирин в лечении ОКС: современные позиции

Уже давно известно, что применение аспирина относится к числу наиболее эффективных мер снижения риска смерти и инфаркта миокарда (ИМ) при ОКС. Мета-анализ ранних исследований (H.D.J. Lewis и соавт., 1983; J.A. Cairns. и соавт., 1985; Р. Theroux и соавт., 1988; RISC group, 1990) свидетельствует о двукратном снижении частоты смертей или ИМ при применении аспирина у больных нестабильной стенокардией. Классическое исследование ISIS-2 установило, независимую от других вмешательств, способность аспирина снижать смертность больных острым ИМ.

Аспирин по-прежнему сохраняет позиции «фундамента» любых антитромботических вмешательств в лечении обострений ИБС. «Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии явных противопоказаний» (Российские рекомендации по лечению ОКС без стойких подъемов сегмента ST, 2001). Целесообразность как можно более раннего назначения аспирина больным ОКС специально не изучалась, но ретроспективный анализ ряда исследований свидетельствует о существенной пользе подобной меры.

Перечень рекомендаций по назначению аспирина при развитии ОКС (вне зависимости от изменений начальной ЭКГ) или в ситуациях, заставляющих его подозревать, выглядит следующим образом:

• показан во всех случаях при отсутствии явных противопоказаний;
• обладает независимой от других вмешательств способностью снижать смертность;
• лечение аспирином целесообразно начинать как можно раньше;
• первая (нагрузочная) доза аспирина должна составлять не менее 160 мг (160-325 мг);
• с целью более быстрого эффекта первую дозу аспирина целесообразно разжевать;
• лечение аспирином следует начинать с обычных, а не кишечно-растворимых форм.

Рекомендуемые дозы аспирина для дальнейшего применения должны находиться в диапазоне 75-150 мг/сутки. Именно эти дозы, согласно мета-анализу Antithrombotic Trialists, Collaboration, соотносятся с наиболее выраженными протективными свойствами препарата [1]. Современные исследования антитромбоцитарных вмешательств при ОКС также подтверждают, что большие дозы аспирина не увеличивают эффективность лечения но, существенно повышают риск геморрагических осложнений [2]. Попытка применения меньших (менее 75 мг/сут) доз приводит к частичной утрате ожидаемой эффективности [1]. В рамках вторичной профилактики обострений ИБС могут использоваться кишечно-растворимые формы (КРФ) аспирина.

Долгое время применение КРФ рассматривалось в качестве единственного решения проблемы переносимости аспирина со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако рядом авторов отмечено образование эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и при назначении КРФ аспирина. Применение этих препаратов у пациентов с аспирин-индуцированными язвами желудка не способствовало ускорению их рубцевания при лечении антагонистами Н₂-рецепторов и антацидами, причем у части больных рубцевание, вообще, не достигалось. С другой стороны, после отмена аспирина КРФ заживление язвенных дефектов происходило у 90% пациентов. Эти данные стали предпосылкой для разработки новых лекарственных форм аспирина, обеспечивающих защиту ЖКТ. В их ряду особый интерес вызывает Кардиомагнил – препарат, в котором аспирин (в наиболее оптимальных и безопасных дозах – 75 и 150 мг) сочетается с неабсорбируемым антацидом – гидроокисью магния. Терапевтический эффект неабсорбируемых антацидов обусловлен связыванием соляной кислоты, снижением протеолитической активности желудочного сока (абсорбция пепсина и повышение рН, в результате чего пепсин инактивируется), обволакивающими с...!-->

С.В. Шалаев