Антитромботическая терапия у пациентов после протезирования клапанов сердца

Одним из важных компонентов терапии больных с протезами клапанов сердца является применение антикоагулянтов. В статье обсуждаются особенности антитромботической терапии у больных с различными типами протезов, а также тактика в различных клинических ситуациях. В отсутствие отечественных рекомендаций по применению антикоагулянтов у таких пациентов предлагаются схемы ведения, соответствующие последним европейским и американским рекомендациям.

В последние годы наблюдается неуклонный рост числа больных с имплантированными искусственными клапанами сердца. При этом послеоперационный прогноз и продолжительность жизни таких пациентов, а также срок нормального функционирования протеза напрямую зависят от корректной тактики ведения и реабилитации.

У больных с протезами клапанов (БПК) отмечается высокий риск развития тромбозов и эмболий (ТЭ).
В связи с этим одним из жизненно важных компонентов терапии у БПК — применение антикоагулянтов.
Важно, что, если в раннем послеоперационном периоде выбор дозы антикоагулянтов является прерогативой кардиохирурга, то в позднем периоде контроль за адекватностью антитромботической терапии (АТТ) должен амбулаторно осуществлять кардиолог, терапевт или врач общей практики. К сожалению, нередко отсутствие у врачей поликлинического звена знаний о тактике ведения таких больных и правилах подбора доз антикоагулянтов ведет к развитию тяжелых ТЭ, в том числе к тромбозу протеза, и может стать причиной смертельного исхода.

Выбор АТТ у каждого пациента должен быть индивидуальным и при этом соответствующим принципам
доказательной медицины. В отсутствие отечественных рекомендаций по применению антикоагулянтов у БПК целесообразно руководствоваться рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC, 2007) и совместными рекомендациями Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA, 2008).

Европейские и американские рекомендации имеют ряд отличий, однако сходятся во мнении о необходимости стратификации риска, которая позволяет выделить группы лиц с высоким риском развития ТЭ, которым требуется интенсивная АТТ, и тех БПК, у которых достаточно эффективной будет менее агрессивная тактика лечения.

Согласно рекомендациям, АТТ пожизненно рекомендована всем пациентам с механическими протезами. При этом риск развития ТЭ повышается уже в раннем послеоперационном периоде, а препаратом выбора на этой стадии терапии является нефракционированный гепарин (НФГ). Как правило, введение гепарина начинают через 24—48 ч после операции, по мере снижения риска послеоперационного кровотечения, и под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с удержанием его на уровне 55—70 с. Позднее препаратом выбора является пероральный непрямой антикоагулянт, в большинстве случаев — варфарин, который назначают на 3—5‑е сутки на фоне применения гепарина. Последний в свою очередь отменяют после достижения уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2,0—3,0.

Интенсивность терапии варфарином зависит от вида протеза и его локализации. Практически во всех исследованиях риск развития ТЭ был выше у пациентов, перенесших протезирование митрального клапана. В связи с этим, согласно рекомендациям ACC/AHA (2008), при всех типах механических протезов митрального клапана требуется удержание МНО в рамках 2,5—3,5. В свою очередь, целевым после установки механического протеза в аортальную позицию считается МНО 2,0—3,0 в случае использования двухлепестковых протезов, а также клапана Medtronic Hall (наиболее распространенный в мире одностворчатый искусственный клапан), или в пределах от 2,5 до 3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового протеза Starr–Edwards. Таким образом, все двустворчатые механические протезы эксперты ACC/AHA относят к таковым с низким риском развития ТЭ.

Авторы европейских рекомендаций предлагают иначе стратифицировать риск ТЭ и в зависимости от вида протеза и его локализации и различают 3 типа механических протезов в зависимости от выраженности их тромбогенности, каждому из которых соответствует целевое значение МНО (табл. 1).

Таблица 1. Целевые значения МНО у больных с механическими протезами (по Guidelines on the management of valvular heart disease The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the ESC, 2007).

Необходимо отметить, что ни в американских, ни в европейских рекомендациях нет указаний на модели протезов МЕДИНЖ (двухстворчатый) и ЭМИКС (однолепестковый), которые в нашей стране наиболее распространены. Нам кажется, что при выборе целевых МНО эти модели следует отнести к протезам со средней тромбогенностью. Шаровой протез АКЧ‑02 в настоящее время уже не устанавливается, однако в популяции пациентов с протезированными клапанами в нашей стране еще встречаются лица, у которых функционирует такая модель, и их следует относить к группе с высоким риском развития ТЭ.

Независимо от типа используемого механического протеза риск развития ТЭ выше в первые несколько месяцев после операции — до завершения процессов эпителизации в месте имплантации искусственного клапана. Поэтому американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5—3,5 в первые 3 мес после операции даже для больных с механическим протезом в аортальной позиции (независимо от его...

Гендлин Г.Е., Тронина О.А., Сторожаков Г.И.