Терапия №8 / 2023
Антитромботическая терапия у пациентов с сахарным диабетом
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. Растущая распространенность сахарного диабета (СД) влечет за собой рост смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Антитромботическая терапия (АТТ) является ключевым компонентом медикаментозной профилактики кардиоваскулярных заболеваний у всех групп пациентов, однако алгоритмы ее назначения у пациентов с СД имеют ряд особенностей. Они обусловлены тем, что при СД повышен риск тромбообразования на фоне активации хронического воспаления и нарушений в системе гемостаза. Цель настоящего обзора – описание основных принципов назначения АТТ у пациентов с СД в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и данными новейших исследований.
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет (СД) относится к независимым факторам риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). Несмотря на многолетний прогресс в понимании патогенеза и лечении СД, его распространенность продолжает расти, что приводит к значительному увеличению бремени заболеваемости и сокращению продолжительности жизни, главным образом за счет сосудистых осложнений [1].
Наряду с контролем уровня глюкозы и коррекцией других факторов кардиоваскулярного риска (дислипидемии, гипертонии, курения), ключевым компонентом тактики ведения пациентов с СД служит антитромботическая терапия (АТТ). В рамках АТТ применяются антиагреганты и пероральные антикоагулянты (ПОАК), цель назначения которых – профилактика атеротромботических и кардиоэмболических событий. За последние десятилетия АТТ значительно изменилась: увеличился как ассортимент доступных лекарств, так и понимание того, как лучше всего их использовать [2].
У пациентов с СД АТТ представляет определенные сложности ввиду особенностей процессов тромбообразования. При СД в организме создается протромботическая среда, обусловленная множественными патологическими процессами. Гипергликемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс и связанные с ними метаболические состояния вызывают эндотелиальную дисфункцию, что также влечет за собой активацию тромбоцитов [3].
На этом уровне действует целый ряд механизмов, повышающих реактивность тромбоцитов. Во-первых, гипергликемия сопряжена с более высокой экспрессией рецепторов тромбоцитов, таких как гликопротеин (GP)Ibα, GPIIb/IIIa и P2Y12. Во-вторых, повышенное гликирование приводит к снижению текучести мембран тромбоцитов, а оксидативный стресс увеличивает выработку тромбоксана А2 и F2-изопростанов, которые, в свою очередь, активируют рецепторы тромбоксана и усиливают активацию тромбоцитов [4–8]. Кроме того, в условиях снижения чувствительности тканей к инсулину происходит снижение восприимчивости к антиагрегантным агентам – простациклину и оксиду азота, что также вызывает гиперактивность тромбоцитов [9–11]
При СД наблюдается ускоренный оборот тромбоцитов, о чем свидетельствует высвобождение более реактивных сетчатых тромбоцитов, которые демонстрируют сниженный ответ на антиагреганты [12–14].
Сопутствующие диабету метаболические состояния в виде ожирения, дислипидемии и системного воспаления также повышают риск тромбоза [15, 16]. Циркулирующие воспалительные молекулы (фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкины 1 и 6, растворимый лиганд CD40) не только усиливают реактивность тромбоцитов, но и повышают общий воспалительный фон, способствуя гиперкоагуляции [17, 18].
При СД наблюдаются некоторые протромботические изменения в коагуляционно-фибринолитической системе: возрастают уровни тканевого фактора, протромбина, фактора VII и фибриногена в сочетании с нарушением антикоагулянтной и фибринолитической активности [19, 20]. Учитывая формирование такой протромботической среды, пациентам с СД необходима АТТ для снижения частоты больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE). Однако важно понимать, что это может приводить к увеличению кровотечений. Уравновешивание рисков и пользы АТТ имеет решающее значение для интерпретации данных клинических исследований и разработки рекомендаций по лечению, в том числе у пациентов с СД [21].
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ БЕЗ ПРИЗНАКОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Как нами уже было отмечено, СД сам по себе выступает предрасполагающим фактором к нарушениям в системе гемостаза, которые повышают риск атеротромбоза и тромботических осложнений. Учитывая это обстоятельство, важным представляется обсуждение вопроса о необходимости и безопасности превентивной АТТ у пациентов с СД даже при отсутствии у них симптомов и/или анамнестических данных, позволяющих предположить наличие АССЗ, в том числе острого (ОКС) или хронического коронарного синдрома (ХКС), поражения периферических артерий, MACE.
Метаанализ Baigent C. et al., проведенный на основе данных 95 000 пациентов со средним сердечно-сосудистым риском (0,57% MACE/год) из шести рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), показал, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) значительно снижают риск MACE по сравнению с контрольной группой (абсолютное снижение риска на 0,06% в год, p=0,0001), одновременно увеличивая количество больших экстракраниальных кровотечений (0,10 против 0,07% в год; абсолютное увеличение риска на 0,03% в год; p <0,0001). В подгруппе пациентов с СД (n=3818, 4% общей выборки) соотношение пользы и безопасности было аналогичным [22].
Исследование ASCEND – крупнейшее плацебо-контролируемое РКИ с тестированием низких доз АСК у пациентов с СД 1-го или 2-го типа (n=15 480) без явных ССЗ – продемонстрировало схожую с предыдущим метаанализом пользу от прим...
