Фарматека №14 (91) / 2004
Антитромботические средства и чреcкожные коронарные вмешательства: спорные вопросы применения клопидогреля
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), целью которых является расширение просвета суженных за счет атеросклеротических бляшек коронарных артерий, становятся сегодня одним из основных способов лечения ишемической болезни сердца. Основу медикаментозного "прикрытия" при ЧКВ составляют антитромботические средства, к числу которых относится клопидогрель. Эффективность этого препарата при ЧКВ подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Рассматриваются дискуссионные вопросы применения клопидогреля при ЧКВ: сравнительная эффективность с тиклодипином, продолжительность применения после вмешательства, величина нагрузочной дозы, целесообразность сочетания с блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного введения, резистентность и возможные пути ее преодоления. Подчеркивается, что имеющиеся к настоящему времени данные позволяют говорить о необходимости назначения клопидогреля до выполнения ЧКВ (300 мг за 6-24 часа или 600 мг за 3-24 часа) и целесообразности его длительного (до 1 года) применения после вмешательства в дозе 75 мг в сутки.
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), целью которых является расширение просвета суженных за счет атеросклеротических бляшек коронарных артерий, становятся одним из основных способов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). К разновидностям ЧКВ относят баллонную ангиопластику, установку специальных “протезов” – стентов, различные типы атерэктомии, лазерную ангиопластику и некоторые другие вмешательства. Широкое распространение ЧКВ определяется их малой инвазивностью (в сравнении с шунтирующими операциями на коронарных артериях), непрерывным совершенствованием используемых устройств и наличием медикаментов, применение которых до, во время и после ЧКВ существенно снижает риск осложнений.
Основу медикаментозного “прикрытия” при ЧКВ составляют антитромботические средства. Предпосылки для эффективного использования именно этой группы лекарственных препаратов с целью снижения вероятности тромбоза подвергнутой вмешательству артерии заложены в самом принципе выполнения ЧКВ. Механическое воздействие на внутреннюю поверхность стенки артерии практически всегда сопровождается повреждением эндотелия, следствиями которого оказываются активация и агрегация тромбоцитов, а иногда и следующий за агрегацией тромбоцитов тромбоз просвета коронарной артерии. Острый окклюзирующий тромбоз влечет за собой развитие инфаркта миокарда (ИМ) и/или острую коронарную смерть. Именно из-за первичности активации тромбоцитов в развитии ишемических осложнений ЧКВ основу антитромботического лечения при выполнении этих процедур составляют антитромбоцитарные средства. Несмотря на большое количество медикаментов, обладающих способностью подавлять активность и агрегационную способность тромбоцитов, клиническая эффективность при ЧКВ, впрочем, как и при всех других кардиологических состояниях, требующих антиагрегантной терапии, доказана только в отношении трех групп средств – ацетилсалициловой кислоты (АСК), тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрель) и блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов для внутривенного введения.
Впервые доказательства эффективности антиагрегантной терапии в связи с выполнением коронарной ангиопластики были получены при применении АСК и тиклопидина в 1987 г. [1]. White и соавт. у 333 больных сопоставили эффективность применения в течение 4–5 дней до ангиопластики АСК (650 мг/сут) в сочетании с дипиридамолом (150 мг/сут), тиклопидина (500 мг/сут) и плацебо. Конечными точками в исследовании были ранняя окклюзия и рестенозы через 6 месяцев после ЧКВ. Частота ранних осложнений после ангиопластики была наименьшей в группе тиклопидина – 2 % (в группе АСК-дипиридамола – 5 %, в группе плацебо – 14 %). Более чем двукратное преимущество тиклопидина перед АСК-дипиридамолом не было статистически значимым, но преимущество в каждой из групп вмешательств перед группой плацебо являлось достоверным (p < 0,005). Снижение риска (на 77 %, p = 0,015) ИМ и/или тромботической окклюзии сосуда, подвергаемого вмешательству, при использовании АСК в дозе 975 мг/сут подтвердилось в другом исследовании [2]. В настоящее время рекомендованы и используются значительно меньшие дозы АСК (80–325 мг/сут), которые в контролируемых условиях при ЧКВ никогда не изучались.
Дальнейшая история антитромбоцитарной терапии при ЧКВ тесно связана с появлением и распространением коронарных стентов, первая имплантация которых была осуществлена с целью предотвращения острой окклюзии расширенного сосуда и последующего рестеноза в 1986 г. [3, 4]. Со времени их широкого внедрения в клиническую практику в начале 1990-х гг. использование стентов привело к значительному снижению потребности в экстренных шунтирующих операциях в связи процедурой ЧКВ. Позднее была показана возможность заметного снижения риска (в сравнении с обычной ангиопластикой) крупных ишемических событий после выписки из стационара [5]. Тем не менее раннее использование стентов, даже на фоне агрессивной для того времени антитромботической терапии (АСК 325 мг/сут и более, дипиридамол 225 мг/сут, внутривенное введение декстрана, гепарина и/или прием варфарина), ограничивалось достаточно высокой частотой (от 3,5 до 8,6 %) тромбозов стентов в течение ближайшего месяца после ЧКВ [6–12].
Сложившееся положение дел изменилось в лучшую сторону к концу 1990-х гг. после завершения нескольких сравнительных исследований с тиклопидином [13–17]. Краткосрочное (4–6 недель) применение тиклопидина (500 мг/сут) в сочетании с АСК при коронарном стентировании при сравнении с лечением АСК (в сочетании с непрямыми антикоагулянтами или без них) продемонстрировало существенное (на 60 % и более) снижение риска тромбоза стента и сходное снижение риска ишемических событий, включая ИМ и необходимость в повторной реваскуляризации. На основании результатов этих исследований тиклопидин стал неотъемлемой частью медикаментозной терапии, проводимой в связи с коронарным стентированием.
Основными минусами этого препарата оказались недостаточно высокие переносимость и безопасность. Довольно часто...
!-->
