Аппаратная визуализация аденомиоза и репродуктивные результаты хирургического лечения связанного с аденомиозом бесплодия

Представленный обзор включает в себя анализ клинических исследований, оценивающих влияние аденомиоза на репродуктивную функцию, а также обзор исследований взаимосвязи вариантов хирургического лечения аденомиоза и репродуктивных исходов. Исследования популяций женщин после экстракорпорального оплодотворения и/или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ЭКО/ИКСИ) и после хирургического лечения глубокого аденомиоза показали, что аденомиоз в обоих случаях оказывает негативное влияние на репродуктивный исход, хотя в данных популяциях есть и существенные отличия. В литературе сравнительно мало данных о степени влияния глубины поражения на реализацию репродуктивной функции, однако между ними выявлена достоверная корреляция. Положительный эффект лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона с последующим хирургическим лечением аденомиоза также описан в нескольких литературных источниках, однако контролируемых исследований на эту тему не проводилось. Многие исследования не отвечают критериям достоверности в связи отсутствием четких критериев включения и исключения из исследования. Выбор оптимальных вариантов лечения аденомиоза на основе фактических данных затруднен из-за отсутствия значимых доказательств взаимосвязи между фертильностью и степенью аденомиоза. Однако известно, что аденомиоз может настолько сильно снизить вероятность успешной имплантации, что будет обоснованно рекомендовать хирургические или другие варианты лечения. При этом необходимо оценить возможный положительный эффект имеющихся в арсенале врача вариантов лечения. Таким образом, решающее значение для успешной реализации репродуктивной функции у пациенток с подозрением или с установленным диагнозом аденомиоз в сочетании с привычным невынашиванием беременности, отказывающихся от использования вспомогательных репродуктивных технологий, может иметь своевременное направление в специализированные по лечению аденомиоза медицинские учреждения.
Заключение. В данном обзоре проанализирована связь между бесплодием и аденомиозом, а также рассмотрены исследования репродуктивных исходов при разных вариантах хирургического лечения аденомиоза у пациентов с бесплодием.

Аденомиоз рассматривается, как заболевание матки, характеризующееся наличием гетеротопических желез и/или стромы эндометрия в миометрии. Миграция клеток эндометрия в миометрий сопровождается мышечной гипертрофией различной степени выраженности. Аденомиоз следует определять, как двухкомпонентное заболевание, включающее эктопию желез и стромы эндометрия, а также второй элемент в виде мышечных изменений (гипертрофии, гиперплазии и фиброза).

Диагноз аденомиоза верифицируется на основании гистологического исследования. Повышенное разрешение трансвагинального ультразвукового исследования (TVS), 3D-ультрасонографии (3D-TVS) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет диагностировать аденомиоз по характерной визуальной картине и четко дифференцировать соединительную зону эндомиометрия. Внутренний миометрий, прилегающий к эндометрию, или соединительная зона (JZ), обычно отображается как тонкая гипоэхогенная полоска с помощью TVS и полосы слабого сигнала, прилегающей к эндометрию, с помощью МРТ.

Аденомиоз чаще всего клинически диагностируется у женщин в возрастной группе от 40 до 50 лет. Диагностика базируется на наличии классических симптомов аденомиоза – дисменореи и меноррагии. Классическая форма аденомиоза описана без учета возможного сопутствующего наружного эндометриоза. Однако недавние исследования показали, что аденомиоз может сосуществовать с эндометриозом у молодых женщин, что указывает на их общий патогенез [1]. Есть предположение, что аденомиоз может обусловливать неудачную имплантацию у молодых женщин с эндометриозом [2]. Бесплодие является менее частой жалобой при классической форме аденомиоза, однако поскольку все больше женщин откладывают беременность до 30–40 лет, проблема бесплодия при аденомиозе становится все более актуальной.

Мы провели поиск в PubMed по ключевым словам: аденомиоз или аденомиома; соединительная зона и бесплодие или вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), ЭКО, беременность или репродуктивный исход, аденомиоз и лечение (хирургия, лечение, гонадолиберин, гонадотропин-рилизинг-гормон). Всего было просмотрено 726 рефератов и статей по этой теме. Были найдены, прочитаны и оценены дополнительные ссылки, в результате чего было зафиксировано еще 277 статей. Проведен системный анализ данных по аденомиозу и его хирургическому лечению. Данные о репродуктивных исходах и аденомиозе были отображены в виде графиков и простого объединенного анализа (фиксированная модель). Никакого анализа чувствительности, регрессии или анализа качества исследований не проводилось, поскольку метаанализ, включающий большинство исследований, уже был проведен [3].

Визуализационная диагностика аденомиоза

Исследования аденомиоза и фертильности основаны на диагностике с помощью изображений без гистологической проверки. Большие различия в интерпретации и использовании критериев изображения являются большим препятствием в этих исследованиях. Выявлено, что один диагностический ультразвуковой критерий присутствовал у 21% женщин, три критерия – у 14% женщин [4]. У женщин, по крайней мере, с четырьмя сонографическими критериями аденомиоза (8,4% женщин) наблюдалась связь между количеством сонографических критериев и выраженностью меноррагии [5]. Эти данные указывают на наличие большого количества неспецифических изменений эхокартины миометрия, которые не являются аденомиозом, что подчеркивает важность разработки строгих критериев для диагностики изображений.

Особенности изображения аденомиза обусловлены наличием гетеротопической ткани эндометрия и сопутствующую гипертрофию миометрия. Характеристики TVS, 3D-TVS и МРТ аденомиоза [6] приведены в таблице. Признаки эктопического эндометрия очень специфичны, тогда как признаки мышечных изменений менее специфичны как при TVS, так и по МРТ [7]. Изменения в JZ можно визуализировать с помощью МРТ или 3D-TVS, при этом толщина и неравномерность JZ являются признаками аденомиоза. В одном из исследований было показано, что эффективность 3D-TVS в диагностике аденомиоза несколько выше, чем 2D-TVS [8].

Значение различных признаков при установлении диагноза остается до конца неясным, но для визуальной диагностики аденомиза требуется наличие более одного критерия, а часто и три критерия, при этом в матке всегда следует искать четкие признаки гетеротопического эндометрия [9].

Исследования с последующим гистологическим исследованием препаратов удаленной матки показали, что наличие аденомиоза особенно вероятно, когда толщина JZ составляет не менее 12 мм на МР-изображениях, но другие исследования определяют максимальную толщину 10 мм (JZ макс.) в качестве порогового значения. [10].

В обзоре Champaneria et al., которые включали только исследования высокого качества с гистологическим подтверждением, общие чувствительность и специфичность методов визуализационной диагностики (УЗИ и МРТ) составили: для УЗИ – 72% (65–79%) и 81% (77–85%), для МРТ – 7...

Крылов К.Ю., Рухляда Н.Н., Бирюкова Е.И., Цечоева Л.Ш., Винникова С.В.