Фарматека №11 (264) / 2013
Арбидол и Тамифлю: лечение гриппа - как преодолеть комплекс неопределенности
В статье изложены основные причины эпидемий и пандемий вируса гриппа. Описаны источники инфекции, пути передачи, комплекс процессов составляющих патогенез гриппа. Представлены характерные клинические проявления для каждого из этапов репродукции вируса в организме, критерии оценки формы тяжести, особенности клинического течения заболевания вызванного некоторыми вирусами гриппа. Отмечены подходы к химиотерапии, а также препараты с доказанной клинической эффективностью при пандемическом гриппе. Сделаны выводы о том, что начало терапии при гриппе, как и любом другом инфекционном заболевании, должно быть ранним с учетом выраженности первых симптомов. При назначении терапии необходимо учитывать эпидобстановку в регионе и коллективе, где находился пациент, его возраст и преморбидный фон, а также сочетаемость и индивидуальную переносимость назначаемых препаратов, первыми из которых должны быть этиотропные химиопрепараты или препараты интерферона у детей первого года жизни.
Грипп (шифр J 11.1 по МКБ10) – это единственное заболевание среди острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), которое регистрируется по этиологическому признаку. Вместе с тем возможность поставить диагноз «грипп» на основании только клинических данных без лабораторной верификации существует лишь во время эпидемического подъема данного заболевания в регионе. При наличии типичных симптомов инфекции и отсутствии возможности определения ее этиологии правомочен диагноз «гриппоподобное заболевание», предложенный ВОЗ наряду с терминами ОРИ (острая респираторная инфекция) и ТОРИ (тяжелая ОРИ) для более точной и быстрой возможности слежения за динамикой развития эпидемии (пандемии) гриппа в мире [1].
Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, род Influenza virus, включающему вирусы гриппа типов A, B и C [2]. Вирусы гриппа типа А вызывают заболевания у людей, птиц, диких и домашних млекопитающих, но их основным природным резервуаром являются водоплавающие птицы. Вирусы гриппа типа В выделены только от человека, а типа С – от людей и свиней. Основная причина возникновения эпидемий и пандемий – изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов гриппа типов А и В – гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), определяющие специфичность вирусов.
Существует два типа антигенной изменчивости вирусов:
- дрейф – точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуноселекционным прессингом в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости;
- шифт (только у вирусов гриппа типа А) – смена HA и/или NA в результате реассортации (обмен фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции чувствительного хозяина) или возобновление циркуляции исчезнувшего штамма после длительной персистенции в организме хозяина. Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа A приводит к быстрому распространению инфекции по всему миру с увеличением числа тяжелых форм заболевания и летальных исходов, что предполагалось во время пандемии гриппа в 2009 г. [3]. Вирус, вызвавший пандемию, имел уникальный, ранее не описанный состав генома: 2 гена (NA и M) от вируса гриппа птиц, 5 генов (NA, NP, NS, РВ2, РА) от вирусов гриппа свиней, и 1 ген (РВ1) от вируса гриппа человека. Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости определяет высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции: повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями (1–2 года для гриппа А и 2–4 – для гриппа В), вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп населения.
Вирус гриппа типа С, у которого имеется только один поверхностный антиген – гликопротеин HA-эстераза, характеризуется значительно большей стабильностью антигенных и других свойств, а также более низкой репродуктивной активностью в клеточных системах. Вирус, как правило, поражает новорожденных и детей раннего возраста, вызывая стойкий иммунитет. Установлено, что антитела к вирусу гриппа типа C, с которым связано менее 1 % ОРЗ, присутствуют у лиц всех возрастных групп, за исключением детей первых месяцев жизни.
Источником инфекции при гриппе являются в основном больные люди в остром периоде заболевания, в т. ч. с легкой или бессимптомной формой, реже – реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания, иногда (у лиц с физиологической [маленькие дети] или патологической [с хроническими инфекциями] иммунной недостаточностью до 22–25-го дня при гриппе А и до 30-го дня при гриппе В).
Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц. В настоящее время высокопатогенный вирус «птичьего» гриппа A (H5N1) широко распространился в странах Юго-восточной Азии и кроме опустошительных эпизоотий среди диких и домашних птиц нередко вызывает чрезвычайно тяжелую форму заболевания с летальностью до 50–60 % у людей, но при этом, к счастью, отсутствие факта передачи возбудителя от человека к человеку ограничило его пандемическое распространение [4]. В 2003 г. в Нидерландах среди птиц была зарегистрирована вспышка гриппа A (H7N7) с последующим развитием инфекции у 86 работников птицефермы, один из которых умер, причем в 3 случаях зафиксирована передачи вируса при контакте в семьях [5]. В марте 2013 г. в нескольких провинциях Китая были зафиксированы случаи тяжелого гриппа с высокой летальностью (из 131 заболевшего 36 умерли), обусловленного вирусом гриппа птиц А (H7N9), который обладает большей, чем вирус A (H5N1), трансмиссивностью от животного к человеку [6]. По сообщениям CDC (Центр по контролю и профилактике забол...
