Артериальная гипертензия и хронические цереброваскулярные заболевания: лечение и профилактика

Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) являются распространенной патологией в неврологической практике, часто встречаются у людей пожилого возраста, постепенно прогрессируют и в среднем у трети больных трансформируются в деменцию. Важную роль в патогенезе СКР играют сердечно-сосудистые нарушения, такие как артериальная гипертензия, перенесенный инсульт, хронические прогрессирующие цереброваскулярные заболевания. Терапия СКР, направленная как на лечение основного заболевания, так и на нейрохимические механизмы когнитивных нарушений, способствует улучшению качества жизни при любой выраженности нарушений. К эффективным методам профилактики сосудистой деменции относят модификацию факторов риска и применение средств, улучшающих церебральный метаболизм. Наибольшего эффекта терапии следует ожидать при ее начале на этапе легких и умеренных когнитивных расстройств, не достигших стадии деменции.

Среди основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) особое место занимает артериальная гипертензия (АГ), что, несомненно, связано с ее высокой распространенностью в популяции. Определение АГ как величайшей в истории человечества неинфекционной пандемии [1], захватывающей все новые слои населения, не утратило своего значения и в настоящее время. Более того, несмотря на достижения мировой науки в раскрытии механизмов развития и прогрессирования АГ, появление новых методов лечения этого заболевания – медикаментозных и немедикаментозных, распространенность АГ сохраняется на стабильно высоком уровне и в России превышает 40% среди взрослого населения [1]. При этом АГ как одно из самых распространенных заболеваний во многом определяет структуру общей заболеваемости и смертности населения, оставаясь ведущей причиной сердечно-сосудистых нарушений, а лидирующие позиции среди основных причин смертности и инвалидности за последнее десятилетие принадлежат наиболее грозному ее осложнению – инсульту [2]. Ситуация осложняется тем, что наряду с чрезвычайно высокой распространенностью АГ имеют место низкая осведомленность больных о наличии у них заболевания, крайне недостаточный охват лекарственной терапией и катастрофически неудовлетворительная ее эффективность. При этом патогенетическое значение АГ как причины инсульта намного превышает ее роль в развитии инфаркта миокарда.

Сосудистые мозговые нарушения, как инсульт, так и хронические состояния, включая когнитивные расстройства (СКГ), прежде всего выраженные, достигающие степени деменции, оказывают существенное влияние на прогноз пациентов с кардиоваскулярной патологией [2, 3]. Интегративная кардионеврологическая оценка состояния больного имеет несомненный потенциал для повышения эффективности превентивных мероприятий, улучшения прогноза заболевания и жизни больных ССЗ.

Развитие прогредиентных церебральных нарушений при АГ обусловлено нарастающим ухудшением кровоснабжения головного мозга (ГМ) на фоне разнообразных структурных изменений сосудов, обозначаемых термином «гипертоническая ангиопатия» [3, 4]. Гипертонические изменения сосудистой системы и вещества ГМ сопровождаются развитием различных церебральных нарушений, клинические проявления которых зависят от длительности, тяжести и особенностей течения АГ [4].

Церебральные осложнения АГ весьма разнообразны. Многочисленными широкомасштабными исследованиями было установлено, что АГ является важнейшим фактором риска инсульта. Так, АГ диагностируется в среднем у 80–86% всех больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения [2, 5]. Помимо высокой летальности, характеризующей острый инсульт, у 2/3 пациентов сохраняются остаточные явления нарушения мозгового кровообращения и от 15 до 30% больных остаются стойкими инвалидами. Кроме того, примерно у половины больных после инсульта диагностируются когнитивные нарушения, проявляющиеся расстройствами памяти, внимания, умственной работоспособности, снижением интеллекта, приводящие к социально-бытовой дезадаптации ничуть не меньше, чем двигательные нарушения [5].

Когнитивные нарушения при АГ могут быть обусловлены обширным ишемическим поражением мозга, мультиинфарктным состоянием и даже ограниченным повреждением по типу лакунарного инфаркта в стратегически важной зоне. К функционально значимым областям ГМ для обеспечения когнитивных функций относят следующие регионы: лобные доли; теменно-височно-затылочные области; медиобазальные отделы височной доли; передние и средние отделы зрительных бугров, связанные с лобными долями мозга и лимбической системой; задне-нижне-боковой отдел и зубчатое ядро полушария мозжечка, контралатерального доминантному полушарию ГМ; бледные шары [6].

Другим морфологическим субстратом когнитивных расстройств при АГ могут быть диффузное поражение белого вещества, кортикальная атрофия и мозговая гипоперфузия вследствие специфических структурных изменений мелких интрацеребральных артериол. Кортикальная (гранулярная) атрофия полушарий развивается вследствие гибели нейронов коркового вещества ГМ, что и объясняет возникающие при этом функциональные нарушения. В случае множественного мелкоочагового поражения глубоких отделов мозга, спонгиоза белого вещества нарушения высших психических функций обусловлены разобщением структур ГМ, в частности повреждением связей лобных отделов с височными, теменными, а также структурами лимбико-ретикулярного комплекса [6].

Клиническая картина СКГ

Сосудистая деменция

Длительное время основным предметом изучения среди когнитивных нарушений была деменция, которую определяют как диффузное расстройство психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти, вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. При этом нарушения памяти и других когнитивных фу...

А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина