Артериальная гипертензия при трансплантации почки – современная стратегия терапии

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым фактором сердечно-сосудистого риска у реципиентов почечного трансплантата. Под посттрансплантационной АГ понимается персистирующее повышение артериального давления (АД) или нормотензивное состояние на фоне антигипертензивной терапии после успешной трансплантации почки. Посттрансплантационная АГ, являясь ведущим фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и застойной сердечной недостаточности у реципиентов почечного трансплантата, сопровождается снижением выживаемости, обусловленным главным образом присоединением ИБС. Так, трансплантация почки и АГ, по данным анализа национальной базы данных во Франции, увеличивают риск развития инфаркта миокарда, главным образом без подъема сегмента ST на электрокардиограмме в течение первых 5 лет в 1,45 раза. В целом повышение систолического АД на каждые 20 мм рт.ст. свыше 140 мм рт.ст. ассоциировано с ростом частоты больших кардиоваскулярных событий на 32%. Основной целью терапии посттрансплантационной АГ является профилактика сердечно-сосудистых осложнений и гипертензивного повреждения почечного аллографта. Трудность терапии при этом сопряжена с ассоциированной множественной коморбидностью, вынужденной полипрагмазией, определенной патогенетической стадийностью, что требует осуществления полидисциплинарного подхода.

Артериальная гипертензия (АГ) занимает ведущее место среди факторов риска формирования и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической болезни почек (ХБП). АГ у больных ХБП является независимым фактором очень высокого сердечно-сосудистого риска по причине как высокой распространенности, так и вследствие сочетания с ИБС и прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Примечательно, что пациенты, находящиеся на диализе, имеют 10–20-кратное увеличение риска развития ИБС по сравнению с общей популяцией. Трансплантация почки в отсутствие противопоказаний является наиболее успешной жизнесохраняющей и экономически выгодной, в особенности по истечении первого года после операции, составляющей интегративного плана ведения и лечения больных терминальной ХБП [1, 2]. В 2022 г. в мире было проведено 50 346 трансплантаций почки (13,47 на 1 млн населения), что покрыло только около 10% потребности [3]. Успешная трансплантация почки существенно улучшает качество жизни и снижает кардиоваскулярный риск до 1,45–5,00-кратного превышения по сравнению с сопоставимой по возрасту и полу общей популяцией. Но при этом продолжают сохраняться действовавшие до трансплантации факторы сердечно-сосудистого риска, такие как АГ, избыточная масса тела/ожирение и сахарный диабет (СД), которые еще больше усугубляются проводимой иммуносупрессивной терапией у реципиентов почечного трансплантата (РПТ) [4, 5]. Ежегодный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у этих больных составляет 3–5%, в т.ч. в первые 10 лет пострансплантационного периода [6, 7].

Под посттрансплантационной АГ понимается персистирующее повышение артериального давления (АД) или нормотензивное состояние на фоне антигипертензивной терапии после успешной трансплантации почки [8]. В зависимости от наличия или отсутствия АГ до и после трансплантации выделяется 4 фенотипа РПТ: с персистирующей АГ (40%), с излеченной АГ (28%), с посттрансплантационной (de novo) АГ (19%) и с персистирующей нормотензией (13%) [9]. К посттрансплантационной АГ относятся персистирующая АГ, наблюдавшаяся до и после трансплантации, а также посттрансплантационная (de novo) АГ, возникшая после трансплантации у исходно нормотензивного больного. Чаще всего АГ у РПТ носит систоло-диастолический, реже изолированный систолический или диастолический, характер [8].

Трансплантация почки, по данным Swiss Transplant Cohort Study, проводимая с 2008 г., сопровождается самой высокой частотой АГ уже в течение первого года после пересадки по сравнению с трансплантацией других сóлидных органов (сердца, печени и легких) [10, 11]. При этом частота АГ в посттрансплантационном периоде возросла с 40% c момента включения ингибиторов кальциневрина (ИКН) в протокол лечения до 50–89,5%, достигнув 82% на первом и 81% на пятом году после трансплантации почки [12]. Ее проведение достоверно увеличивало частоту АГ у больных по сравнению с дотрансплантационным периодом, при этом АГ в первый год после операции положительно коррелировала с мужским полом, возрастом и исходным уровнем сывороточного креатинина. Несмотря на распространенную точку зрения, что АД легче контролировать у РПТ, особенно в случае сохраненной СКФ, уровень достижения целевого АД в данной группе больных остается ниже 5,0–45,5% [12]. Резистентная АГ наблюдается в 17,5– 23,5% случаев [12, 13]. Неконтролируемая АГ способствует прогрессированию гипертрофии левого желудочка к пятому году посттрансплантационного периода и развитию хронической сердечной недостаточности (СН) у РПТ, что сопровождается увеличением случаев госпитализации (по поводу СН в течение первого года и застойной СН, ИБС, инсульта – во второй год) и сердечно-сосудистой cмертности [5, 6, 15]. Посттрансплантационная АГ, являясь ведущим фактором риска ИБС, инсульта и застойной СН у РПТ [5], сопровождается снижением выживаемости, обусловленным главным образом присоединением ИБС [6]. Трансплантация почки и АГ, по данным анализа национальной базы данных во Франции (17 526 РПТ), увеличивают риск развития инфаркта миокарда, главным образом без подъема сегмента ST на ЭКГ, в течение первых 5 лет в 1,45 раза (95% ДИ: 1,35–1,55) [15]. Повышение систолического АД на каждые 20 мм рт.ст. свыше 140 мм рт.ст. ассоциировано с ростом частоты больших кардиоваскулярных событий на 32% [16].

Ассоциация АГ и дисфункции почечного трансплантата носит взаимоотягощающий характер, поскольку присутствие АГ, сопровождающейся нарушением суточного профиля АД, ускоряет повреждение трансплантата, а снижение функции аллографта поддерживает и усиливает выраженность АГ. Несколько обсервационных исследований показали, что в течение первого года после трансплантации почки неконтролируемое повышение систолического и диастолического АД (САД и ДАД соответственно) сопровождалось нарастанием уровня протеинурии и креатининемии, повышением риска потери аллографта [5, 17, 18]. G. Opelz и соавт. (1998) в ретроспективном исследовании Сollaborative Transplant Study (29 751 РПТ, с глубиной наблюдения ок...

Носов В.П., Королева Л.Ю., Соловьянова Е.Н.