Артериальная гипертензия в условиях первичного звена здравоохранения: курс на эффективное лечение комбинированными антигипертензивными препаратами

В статье представлены данные о современном подходе к выбору двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций в разных клинических ситуациях при лечении артериальной гипертензии. Рассмотрены преимущества и показания к назначению комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов. Приведены результаты проспективных исследований, свидетельствующие об эффективности и безопасности комбинации блокатора кальциевых каналов антагониста кальция третьего поколения лерканидипина с ингибитором АПФ эналаприлом.

Введение

Артериальная гипертeнзия (АГ) – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст., представляет собой актуальную социально-медицинской проблему не только в России, но и во всем мире. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в РФ, среди взрослых повышенные показатели АД регистрировались у 42,5 млн человек (среди женщин – в 41,1 % случаев, среди мужчин – в 39,2 %). АГ – основной независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО; острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, мозговой инсульт), определяющий структуру инвалидизации и летальности при сердечнососудистых заболеваниях (ССЗ).

По данным проспективных исследований, проведенных в ГНИЦ профилактической медицины, риск смерти от ССЗ для лиц в возрасте 40–70 лет удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст., начиная с уровня систолического АД (САД) ≤ 115 мм рт. ст. (рис. 1). Мужчины и женщины, имеющие САД ≥ 180 мм рт. ст., живут на 10 лет меньше по сравнению с пациентами с САД ≤ 120 мм рт. ст. [2, 16]. В то же время мета-анализ 61 обсервационного исследования (1 млн пациентов, 12,7 млн пациенто-лет) показал, что снижение САД всего лишь на 2 см рт. ст. способствует уменьшению риска смерти от инфаркта миокарда на 7 %, а от мозгового инсульта – на 10 %; снижение САД – на 20, а диастолического АД (ДАД) – на 10 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение сердечно-сосудистой смертности в 2 раза [22].

Достижение целевого уровня АД (< 140/90 мм рт. ст.) пациентами с АГ регистрируется только в 21,5 % наблюдений, несмотря на увеличение доли охваченности лечением пациентов до 50 % и осведомленности о наличии заболевания до 70 %. Результаты недавно опубликованного крупномасштабного эпидемиологического исследования (BP-CARE), проведенного в центрально- и восточно-европейских странах, показали, что контроль за целевым уровнем АД по-прежнему недостаточен даже для больных, получающих антигипертензивную терапию (АГТ) [4]. Подсчитано, что при эффективном лечении АГ теоретически можно было бы сохранить примерно треть жизней мужчин и женщин.

Современные принципы АГТ

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и лечению АГ четвертого пересмотра, при лечении пациентов с АГ целевой уровень АД должен быть ниже 140/90 мм рт. ст. Пациентам с высоким и очень высоким риском ССО (табл. 1) необходимо снижать АД до более низких значений в течение 4 недель (до 130–139/80–89 мм рт. ст.). При плохой переносимости снижения АД его рекомендуется проводить в несколько этапов: на каждой ступени (2–4 недели) АД следует уменьшать на 10–15 % от исходного уровня с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким его показателям [1, 2, 10, 11].

В новых рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и ВНОК назначение комбинации двух антигипертензивных препаратов (АГП) рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения, а медикаментозное лечение пациентов высокого и очень высокого риска развития ССО при любой степени подъема АД следует начинать с комбинированной терапии, желательно – с фиксированных комбинаций АГП (рис. 2).

Современный алгоритм АГТ оставляет возможность лечения одним препаратом только больных АГ 1-й ст. (160/100 мм рт. ст.) из группы низкого и умеренного риска. При неэффективности монотерапии авторы предлагают либо замену на АГП другой группы, либо назначение комбинированной терапии [10]. Стратегия последовательной замены АГП в рамках монотерапии, которая зачастую используется врачами первичного звена, имеет ряд недостатков. Как известно, представители всех классов АГП в эквивалентных дозировках обладают примерно равной эффективностью [10], поэтому повторные попытки лечения АГ только одним препаратом зачастую обречены на неудачу, а следовательно, снижают уверенность пациента в успешности лечения. Более того, в мета-анализе более 40 исследований показано, что комбинация двух препаратов любых двух классов АГП чаще приводит к нормализации АД, нежели увеличение дозы одного препарата до максимальной [2]. Таким образом, вопрос заключается не в том, нужна ли комбинированная АГТ, а в том, в каких случаях можно начинать с монотерапии, прежде чем назначать комбинированное лечение [10, 11].

Комбинированная АГТ имеет следующие преимущества перед монотерапией:

• увеличение антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного воздействия препаратов на различные патогенетические механизмы, формирующие высокий уровень АД;
• увеличение числа респондеров (больных, у которых отмечается достижение целевого уровня АД);
• уменьшение частоты побочных эффектов терапии за счет как применения меньших доз АГП, входящих в состав комбинации, так и их взаимной нейтрализации в ряде случаев;
• обеспечение более выраженного органопротективного эффекта, уменьшение риска и числа ССО [2, 3, 6, 10, 12, 13].

В соответствии с рекомендациями РМОАГ комбинации лекарственных АГП подразделяют на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Комбинация АГП должна отвечать следующим требованиям: взаимодополняющее действие (аддитивность), наличие близких фармакодинамических и фармакокинетических показателей, наличие реверсивного нивелирования отрицательных биологических эффектов.

Все преимущества комбинированной терапии в полной мере реализуются только при применении рациональных комбинаций АГП, к числу которых на сегодняшний день относят ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + блокатор кальциевых каналов (БКК), блокатор ангиотензиновых рецепторов 1-го типа (БАР) + БКК, ИАПФ + диуретик, БАР + диуретик, БКК + диуретик, β-адреноблокатор (БАБ) + диуретик. Для комбинированной терапии АГ рекомендованы нефиксированные и фиксированные комбинации АГП, причем последние более перспективны [5, 10, 12, 13].

Традиционно используемые комбинации БАБ с дигидропиридиновыми БКК или блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) не рассматриваются рекоменд...

>

А.М. Шилов