Артериальная гипертензия

Диагностика

1

• Диагноз артериальной гипертензии (АГ) рекомендуется устанавливать на основании повторных клинических измерений артериального давления (АД) на разных визитах. Исключение составляют случаи, когда АГ диагностируется сразу (например, при АГ 3-й степени, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском), или, при наличии показаний, с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) и/или самостоятельного суточного контроля над АД пациентом в домашних условиях (СКАД).
• Разные показатели АД на правой и левой руке позволяют заподозрить вторичную АГ (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии).
• Скрининговые исследования АД следует выполнять всем взрослым пациентам не реже 1 раза в год, независимо от предыдущих значений.

2 Факторы риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ), эндокринные, сердечно-сосудистые (ССЗ), цереброваскулярные (ЦВЗ), почечные заболевания, влияющие на прогноз АГ и определяющие сердечно-сосудистый риск, приведены в таблице 1.

3

• Наличие шума при аускультации сердца, сонных и почечных артерий предполагает необходимостьэхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/ почечных/подвздошнобедренных артерий для первичного выявления ПОМ.
• Возможные физикальные признаки вторичной АГ:
  • сосудистые или сердечные шумы при аускультации в брюшной полости (вазоренальная гипертензия), в предсердечной области или грудной клетке (коарктация или другое заболевание аорты, заболевания артерий верхних конечностей);
  • увеличенные почки при пальпации (поликистоз почек).

4

• Всем больным АГ с избыточной массой тела или ожирением и/или при уровне глюкозы в плазме крови натощак ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или с ранее выявленным сахарным диабетом (СД) рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c).
• Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на основе концентрации креатинина проводится по формулам CKD-EPI либо MDRD. Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 – показатель нарушенной функции почек.
• Гиперурикемия часто наблюдается при АГ, в том числе у пациентов с метаболическим синдромом (МС), СД, и служит самостоятельным ФР поражения почек.
• При положительном результате теста на белок в моче рекомендуется количественная оценка протеинурии. При отрицательном результате теста и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование количественных методов для выявления микроальбуминурии.
• Микроскопия мочевого осадка рекомендуется всем пациентам с АГ для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.
• К дополнительным лабораторным исследованиям, рекомендуемым при необходимости расширения диагностики, относится оценка суточной экскреции натрия и калия с мочой.

5

• Электрокардиография (ЭКГ; в 12 отведениях у каждого больного) рекомендуется всем пациентам с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и других поражений сердца.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) предназначена для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, диастолической дисфункции, дилатации левого предсердия и других поражений сердца.
• УЗИ почек рекомендуется всем пациентам для оценки размеров, структуры и врожденных аномалий этих органов.
• Показания к использованию самостоятельного суточного контроля АД пациентом в домашних условиях (СКАД) и суточного мониторирования АД (СМАД) отражены в таблице 2.
• Показатели АД, полученные при СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому измерению АД при диагностике АГ и контроле над эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (табл. 3).
• Величина АД, полученная методом СКАД, более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом СМАД после поправки на пол и возраст. Доказано, что СКАД повышает приверженность пациентов лечению.
• Ограничением к применению СКАД являются случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения и в ночные часы.
• Для СКАД можно использовать как механические тонометры со стрелочными манометрами, так и автоматические/полуавтоматические плечевые приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия пациента вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать запястные автоматические тонометры АД, но с теми же правилами измерения АД (двух-трехкратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). АД, измеренное на запястье, может быть несколько ниже уровня АД на плече.
• Преимущества СМАД:
  • дает информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);
  • предоставляет данные об уровне АД в течение ночи и его динамике в утренние часы;
  ...60>