Артериальный приапизм: современное состояние проблемы

В статье проанализированы литературные данные об этиологии, клиническом течении, прогнозе и особенностях дифференциальной диагностики артериального (неишемического) приапизма. Подробно рассмотрены показания и методика оперативного лечения. Литературные данные дополнены результатами собственных наблюдений.

Приапизм – это патологическое состояние, которое характеризуется возникновением длительной эрекции, не сопровождающейся сексуальным желанием и не исчезающей после эякуляции. Пороговое значение длительности, выше которого эрекция бесспорно считается патологической, 4 ч [1, 2]. Естественное течение приапизма практически всегда приводит к необратимому нарушению функции кавернозных тел и развитию стойкой эректильной дисфункции.

Ввиду относительной редкости таких пациентов проблема приапизма никогда не была приоритетной для урологии. К сегодняшнему дню накопилось довольно много как отечественных, так и зарубежных публикаций по этой тематике, однако большая часть из них имеет многолетнюю давность и представляет собой описание клинических наблюдений, реже – небольших (<10 человек) групп пациентов.

Приапизм в той или иной мере упоминается практически во всех выпускаемых руководствах и учебниках андрологической тематики. Однако четкие и логичные рекомендации по лечению приапизма на протяжении долгого времени имелись только одни – рекомендации Американской урологической ассоциации [2]. И лишь в 2015 г. подобный документ был разработан специалистами Европейской урологической ассоциации по диагностике и лечению приапизма; обновлен в 2021 г. [3]. Впрочем, существенных отличий от американских рекомендаций там не прослеживалось.

Рекомендаций Российского общества урологов по лечению приапизма пока нет. В России некоторое развитие это направление получило с момента организации в 2008 г. ургентной андрологической службы по г. Москве (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.01.2008 № 1). Это привело к концентрации в одной клинике существенного числа пациентов с разными клиническими вариантами приапизма, что позволило формировать относительно однородные группы и проводить научный анализ результатов помощи.

Эти результаты легли в основу монографии «Вопросы ургентной андрологии» (2016). Однако в ней приоритетное внимание уделено именно неотложной помощи пациентам с острыми заболеваниями и травмами мужских половых органов. Артериальный приапизм как состояние, не требующее экстренной помощи, рассмотрен поверхностно в рамках дифференциальной диагностики [4].

Классификация приапизма

К сегодняшнему дню известно минимум три классификации приапизма: клиническая, этиологическая и гемодинамическая.

Классификация любого состояния в медицине в идеале должна соответствовать запросам практических врачей, то есть прямо и/или опосредованно влиять на лечебную тактику. В наибольшей мере этим требованиям отвечает гемодинамическая классификация приапизма, согласно которой существует лишь две формы патологической эрекции – венозная, она же ишемическая, low-flow, veno-occlusiv, и артериальная, она же неишемическая, high-flow, non-ischemic.

В основе патогенеза ишемического приапизма лежит угнетение, реже – полное отсутствие кровотока в кавернозных телах полового члена. Немедленно начинаются ишемические процессы, которые быстро приобретают необратимый характер. Интерстициальный ишемический отек органа развивается примерно через 12 ч с момента манифестации заболевания. Через 2 сут. происходит необратимое ишемическое повреждение гладкомышечных элементов.

С этого момента эрекция поддерживается главным образом за счет отека органа. Венозный приапизм – бесспорно ургентное состояние, поскольку способно за считанные часы приводить к малообратимым повреждениям кавернозной ткани с высоким риском эректильной дисфункции. Вероятность полного восстановления функции органа при немедленном (в течение 12 ч) купировании патологической эрекции составляет 71%, при отсроченном (позже суток) обращении за урологической помощью прогрессивно падает (в среднем до 24%), а после 3 сут. – практически нулевая [5].

В основе патогенеза неишемического приапизма лежит совершенно другой механизм – избыточное кровообращение в кавернозных телах. Если приток артериальной крови будет превосходить возможности венозного оттока, у пациента разовьется эрекция. Однако характер ее будет совершенно иной. При артериальном приапизме, как правило, кровенаполнение полового члена неполное. Никогда нет болевого синдрома, что объясняется отсутствием ишемических процессов в кавернозных телах. Причиной неконтролируемого притока артериальной крови к кавернозным телам является артериовенозная фистула, которая в свою очередь, как правило, имеет травматическое происхождение. Нередко патологическая эрекция при артериальном приапизме развивается отсроченно – в течение 1–2 сут.после перенесенной травмы. Так как отсутствует риск необратимого ишемического повреждения кавернозной ткани, артериальный приапизм принято считать состоянием, не требующим экстренной урологической помощи.

Клиническая классификация подразделяет приапизм на острый, рецидивирующий, хронический и ночной перемежающийся (псевдоприапизм).

Острый и рецидивирующий – два клинических варианта венозного приапизма. Рецидивирующий приапизм почти всегда выступает в р...

10>

Яровой С.К., Хромов Р.А.