Акушерство и Гинекология №4 / 2015
Асфиксия доношенных новорожденных. Комплексная терапия с использованием краниоцеребральной гипотермии
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы
Цель исследования. Определение роли краниоцеребральной гипотермии в комплексной терапии постгипоксических церебральных поражений у детей.
Материал и методы. Истории родов 46 беременных и их детей, родившихся в асфиксии. В дополнении к стандартным клинико-лабораторным и инструментальным методам исследования всем детям применялась краниоцеребральная гипотермия.
Результаты. Были выявлены следующие достоверные факторы риска асфиксии: нарушение жирового обмена, преэклампсия, патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, перенашивание, хориоамнионит. Основная причина асфиксии – патология пуповины (41,9%), хроническая гипоксия плода (25,6%), инфицирование (14,0%) и сочетание этих факторов с нарушениями родовой деятельности. Все дети выжили и были переведены на 2-й этап выхаживания; к году жизни только у 3 (7,0%) детей развился детский церебральный паралич.
Заключение. Применение краниоцеребральной гипотермии у детей, рожденных в асфиксии, способствует повышению числа здоровых детей и снижению частоты детского церебрального паралича в 2–2,5 раза по сравнению со стандартной терапией.
В структуре причин перинатальной смертности в России, по данным Росстата, преобладает внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (51,6%). Среди причин смерти детей первой недели жизни она занимает 3-е место (12,7%) [1]. В соответствии с патоморфологическими исследованиями постгипоксические изменения в организме плода и новорожденного составляют 44,4–56,2%. Несмотря на развитие акушерской помощи, диагностических методов исследования состояния плода, увеличение частоты кесарева сечения, частота постгипоксических поражений у новорожденных не снижается [2].
Самым неблагоприятным осложнением гипоксии плода и асфиксии новорожденного является поражение центральной нервной системы (ЦНС), которое лежит в основе детского церебрального паралича (ДЦП) в 28%. В связи с этим важное значение имеет изыскание оптимальных методов лечения последствий перенесенной асфиксии у новорожденных. Одним из таких методов может стать краниоцеребральная гипотермия (КЦГ). Впервые терапевтическая гипотермия начала широко испытываться на животных в 1950-х гг. Клинические наблюдения описаны в 1980-х гг., но до 1990-х гг. КЦГ широко не применялась в связи с отсутствием аппаратуры и единых протоколов. В России использование данной методики в неонатологии впервые предложено Г.М. Савельевой в 1973 г. Были получены данные об ее эффективности в лечении гипоксически-ишемических поражений ЦНС, однако впоследствии наладить производство необходимой аппаратуры не удалось, что не позволило использовать ее в широкой практике. За рубежом терапевтическая гипотермия для лечения гипоксии применяется с 1999 г. В настоящее время при использовании гипотермии исследователями получены разноречивые данные [3].
По данным результатов канадского мультицентрового рандиомизированного исследования, проведенного в 2003 г., гипотермия не улучшает долгосрочный прогноз, когда применяется как нейропротективная терапия. С учетом заключения исследователей, требуется дальнейшее изучение гипотонии, возникающей в момент согревания после процесса охлаждения [4].
Проведенные в 2007 и 2014 гг. исследования доказали, что как КЦГ, так и тотальная гипотермия всего тела, снижает чистоту ДЦП при асфиксии в родах и смертность на 24% [5, 6]. Однако, по мнению авторов, отдаленные результаты эффективности КЦГ требуют дополнительного изучения.
В ряде исследований (2009) было доказано, что при асфиксии средней тяжести терапевтическая гипотермия более эффективна, чем при тяжелом поражении. При асфиксии средней степени тяжести КЦГ не влияла на артериальное давление и не требовала назначения инфузионной или инотропной терапии [7].
Вышеуказанные рандомизированные исследования не ответили на вопросы, эффективна ли умеренная гипотермия у детей после остановки сердца; какова продолжительность гипотермии, которая не увеличивает количество побочных эффектов; как лучше проводить период согревания [8, 9].
При проведении терапевтической гипотермии отмечался ряд осложнений (Eicher и соавт.): брадикардия и артериальная гипотония; более длительное использование вазопрессоров; увеличение риска развития судорожного синдрома; удлинение протромбинового времени; снижение уровня тромбоцитов в периферической крови у детей [10].
В США терапевтическая гипотермия в лечении детей с тяжелым поражением ЦНС одобрена в качестве терапии второго ряда при рефрактерной внутричерепной гипертензии [11].
Приведенные данные литературы свидетельствуют о неоднозначности использования КЦГ при асфиксии у новорожденных.
Цель исследования: определение роли КЦГ в комплексной терапии постгипоксических церебральных поражений у детей.
Материал и методы исследования
Обследованы 46 беременных и их детей, родившихся в асфиксии в период с сентября 2009 до мая 2012 г. Степень тяжести асфиксии определялась согласно Международной классификации болезней (МКБ) IX пересмотра (Женева, 1980). Асфиксию средней тяжести (умеренную) определяли при наличии 4–6 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте и 8–10 баллов к 5-й; тяжелую асфиксию – 0–3 балла по шкале Апгар на 1-й минуте и менее 7 баллов к 5-й.
У 21 родившегося ребенка была асфиксия средней степени тяжести, у 25 – тяжелая. Анализ состояния детей про...
