Терапия №6 / 2024
Ассоциация полиморфизма I/D гена ACE с различным течением хронической сердечной недостаточности и ремоделированием миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Аннотация. Ангиотензинпревращающий фермент (ACE) влияет на тонус сосудов, резорбцию воды и натрия в почках, а также увеличивает окислительный стресс и фиброз. Эти эффекты делают его одним из важных ферментов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет ключевую роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Цель – определить влияние полиморфизма I/D гена ACE на ремоделирование миокарда и особенности течения ХСН у пациентов cо стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) после аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Материал и методы. В проспективное исследование были включены 105 пациентов с ИБС. Больным выполнялось генетическое тестирование для определения полиморфизма I/D (rs1799752) гена ACE, а также эхокардиография.
Результаты. В зависимости от генотипов полиморфного варианта rs1799752 гена ACE пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 57 больных с генотипами II и ID (78% мужчин, 22% женщин, средний возраст 63 ± 8 лет), во 2-ю – 48 пациентов с генотипом DD (79% мужчин, 21% женщин, средний возраст 61 ± 7 лет). В отличие от 1-й выборки, где не было выявлено статистически значимых изменений объемов и размеров левого желудочка (ЛЖ), во 2-й группе отмечалось прогрессирование ремоделирования ЛЖ: до АКШ конечно-диастолический объем ЛЖ составлял 107,9 ± 5,8 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 53,9 ± 4,9 мл, конечно-диастолический размер ЛЖ 51,1 ± 1,3 мм, конечно-систолический размер ЛЖ 36,4 ± 1,8 мм, через 18 мес. после АКШ – 128,3 ± 7,6 мл, 66,1 ± 6,8 мл, 54,1 ± 1,2 мм и 38,3 ± 1,8 мм соответственно (p < 0,05). Качество жизни по Миннесотской шкале до АКШ в 1-й когорте было 28,8 ± 2,2, через 18 мес. – 19,9 ± 1,8 баллов (р < 0,001). Во 2-й группе аналогичные показатели были равны 27,4 ± 2,7 и 22,4 ± 2,3 баллов соответственно (р > 0,05). За 18 мес. наблюдения острая декомпенсация ХСН (ОДХСН) была зарегистрирована у 10,7% пациентов в 1-й выборке и у 30,4% во 2-й (отношение шансов 3,27; 95% доверительный интервал: 1,05–10,57; р = 0,022).
Заключение. У больных с генотипом DD гена АСЕ имеют место увеличение размеров и объемов ЛЖ, ухудшение диастолической функции ЛЖ, а также 3-кратное повышение шансов возникновения ОДХСН в течение 18 мес. наблюдения после АКШ. Качество жизни по Миннесотской шкале в отдаленном периоде после АКШ среди больных с генотипами II и ID стало достоверно лучше, чем у больных с генотипом DD.
ВВЕДЕНИЕ
Благодаря достигнутым успехам в лечении острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) в течение последних десятилетий бремя хронической сердечной недостаточности (ХСН) выходит на 1-е место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев ХСН становится следствием перенесенной острой и хронической формы ИБС, характеризуясь частыми госпитализациями по поводу острой декомпенсации заболевания (ОДХСН) и высокой смертностью, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) как один из основных хирургических методов лечения пациентов с ИБС не только уменьшает выраженность стенокардии и улучшает прогноз, но и снижает частоту госпитализаций, связанных с ОДХСН [1]. Генетические маркеры в настоящее время рассматриваются как перспективные предикторы прогноза среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
В основе патогенеза ХСН лежит активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС), а ангиотензин I-превращающий фермент (ACE), катализируя ангиотензин I в ангиотензин II, представляет собой ключевой фермент РААС. Он играет важнейшую роль в патогенезе ХСН, выступая одной из основных мишеней для современной медикаментозной терапии.
Ангиотензинпревращающий фермент (ACE) кодируется геном ACE, расположенным на 17-й хромосоме [2]. Однонуклеотидный полиморфизм rs1799752 находится в 16-м интроне гена ACE и представляет собой наличие (insertion, I) или отсутствие (deletion, D) Alu-повтора, длина которого составляет 287 пар нуклеотидных оснований. От варианта гена ACE зависит содержание ACE в сыворотке крови [3]. Так, при варианте DD уровень ACE выше на 40%, а при варианте ID – на 24% по сравнению с вариантом II гена ACE [4].
В ряде исследовательских работ указана связь полиморфизма I/D гена ACE с различными ССЗ [5, 6]. Выявлено, что генотип DD является генетическим маркером, связанным с артериальной гипертензией [7], диабетической нефропатией при сахарном диабете 1-го типа [8]. Определена связь между аллелем D гена ACE и повышенным риском острого почечного повреждения после АКШ [9]. И наоборот, в другом исследовании обнаружена ассоциация аллеля I с более частым развитием острого почечного повреждения после планового чрескожного вмешательства, а также с более выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [10].
Существуют противоречивые данные о взаимосвязи фибрилляции предсердий (ФП) и полиморфизма I/D гена ACE. Так, Fatini C. et al. сообщают об ассоциации варианта DD с первичной ФП, тогда как А.В. Кускаева и соавт. показали такую ассоциацию с вариантом II гена ACE в сибирской популяции [11, 12].
Потенциальная возможность влияния полиморфизма I/D гена ACE на ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) и характер течения ХСН у пациентов после выполненной хирургической реваскуляризации вызывает большой интерес.
Цель исследования – оценить влияние полиморфизма rs1799752 гена ACE на ремоделирование миокарда и особенности течения ХСН у пациентов cо стабильной ИБС, перенесших АКШ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное исследование были включены 105 пациентов, поступивших в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» с 2018 по 2022 г. со стабильной ИБС и многососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла, которые подверглись операции АКШ.
Критерии включения в исследование: наличие стеноза ствола левой коронарной артерии (КА) свыше 50% и/или стеноза не менее 70% двух и более эпикардиальных артерий по данным коронарографии, тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX I (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) – больше 22 баллов.
Критерии невключения: тяжелые клапанные пороки сердца, аневризма ЛЖ, постоянная форма ФП, снижение СКФ < 30 мл/мин./1,73 м2, онкологические и острые воспалительные заболевания, отказ пациента от обследования, приема препаратов, проспективного наблюдения и подписания информированного согласия.
На основании генотипов полиморфного варианта rs1799752 гена ACE пациентов разделили на 2 группы. В 1-ю вошли 57 человек с вариантами II и ID: 78% мужчин, 22% женщин, средний возраст 63 ± 8 лет. 2-ю группу образовали 48 больных с вариантом DD: 79% мужчин, 21% женщин, средний возраст 61 ± 7 лет. Медиана срока наблюдения составила 18 мес.
Методика в...
