Ассоциированная с возрастом и/или артериальной гипертензией церебральная микроангиопатия (клинико-патогенетические аспекты, подходы к терапии)

Ассоциированная с возрастом и/или артериальной гипертензией церебральная микроангиопатия (ЦМА) считается наиболее распространенной спорадической формой поражения мелких сосудов мозга. Клинические симптомы ЦМА, включающие прогрессирующий когнитивный дефицит, изменение походки, дисфункцию сфинктеров и психические расстройства, чрезвычайно нарушают социальную адаптацию пожилого человека. В работе обсуждаются корреляты клинических симптомов и МРТ-признаков ЦМА, а также клинические подходы к ранней диагностике и лечению ЦМА. Ранняя диагностика и лечение когнитивного дефицита – лучшая профилактика сосудистой деменции, что может оказывать колоссальное влияние на общественное здоровье.

Для цитирования: Воробьева О.В. Ассоциированная с возрастом и/или артериальной гипертензией церебральная микроангиопатия: клинико-патогенетические аспекты, подходы к терапии. Фарматека. 2019;26(9):77–82. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.77-82 

Введение

Церебральная микроангиопатия (ЦМА), или болезнь мелких сосудов мозга, может быть обусловлена группой патологических процессов, гетерогенных по этиологическому фактору, которые поражают мелкие артерии, артериолы, венулы и капилляры мозга. Ассоциированная с возрастом и/или артериальной гипертензией церебральная ангиопатия и возрастзависимая церебральная амилоидная ангиопатия считаются наиболее распространенными спорадическими формами поражения мелких сосудов мозга. Термин «гипертоническая ангиопатия» широко используется, но в некоторой степени вводит в заблуждение с точки зрения того, что ангиопатия не всегда обязательно связана именно с гипертонией, а зачастую зависит и от других сосудистых факторов риска, таких как атеросклероз, сахарный диабет, возраст и др.

Патогенетические аспекты

Последствием микроангиопатии является поражение паренхимы головного мозга, включающее лакунарные инфаркты, ишемические поражения белого вещества и внутримозговые кровоизлияния, расположенные преимущественно в структурах подкоркового отдела. Согласно современным стандартам STRIVЕ, МРТ-(магнитно-резонансная томография)-признаками ЦМА являются недавние малые субкортикальные инфаркты, лакуны, гиперинтенсивность белого вещества, расширенные периваскулярные пространства, микрокровоизлияния, атрофия вещества головного мозга [1]. За последние несколько десятилетий были накоплены доказательства относительно распространенности, клинической значимости и прогностической ценности каждого из этих изменений. В настоящее время абсолютно понятно, что эти структурные изменения связаны с такими клиническими проявлениями, как инсульт, когнитивные нарушения, психические и двигательные расстройства, инвалидность и даже летальность. В целом они рассматриваются как маркеры негативного прогноза [1, 2]. Механизмы, связанные с сосудистым повреждением паренхимы мозга, неоднородны и не полностью понятны. Но очевидно, что начальным этапом нарушения сосудистой стенки является нарушение функции эндотелия. Эндотелий представляет собой динамичный орган, выполняющий роль функционального и структурного барьера между кровью и стенкой сосуда. Эндотелиальные клетки – главный регулятор сосудистого гомеостаза, обусловливающий правильное взаимодействие между циркулирующими клетками крови и гладкомышечными клетками сосудистой стенки. Эндотелий модулирует кровоток, контролирует проницаемость для компонентов плазмы, влияет на адгезию и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов. Эндотелиальная дисфункция в настоящее время рассматривается как один из стержневых механизмов структурно-функционального изменения мозговых сосудов при ЦМА [1]. Фундаментальным признаком дисфункции эндотелия служит нарушение биодоступности оксида азота (NO) и, соответственно, уменьшение сосудистой дилатации на эндотелиальные раздражители.

Основное последствие нарушения эндотелийзависимой вазодилатации – это увеличение периферического сопротивления. Артериальная ригидность способствует увеличению импульсного давления, а это гемодинамический стрессор для мозга, поскольку последний имеет низкую резистентность к пульсовому ударному потоку. Ударное давление в первую очередь наносит ущерб сосудам головного мозга мелкого калибра. Нарушение функционирования пенетрирующих артерий и артериол приводит к расстройству механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и нарушению целостности гематоэнцефалического барьера [3]. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера сопровождается экстравазацией компонентов плазмы как непосредственно в артериальную стенку (что способствует ее утолщению и дезинтеграции), так и в прилегающие области мозга с развитием периваскулярного отека (что может быть одним из механизмов поражения белого вещества), а также процессами асептического воспаления. Дополнительно собственно вазоконстрикция приводит к локальным иммунологическим воспалительным реакциям, аггрегации тромбоцитов, образованию тромбов. Эти процессы завершаются гистопатологическими нарушениями дистальных сосудов, такими как артериосклероз, липогиалиноз, фибриноидный некроз и микроаневризмы, которые могут сосуществовать в различных комбинациях. Эти изменения – важный этап, предшествующий повреждению ткани мозга. Пролонгирование этих процессов влечет за собой нарушение функционирования мембран нервных клеток и их аксонов. Нейрональные мембраны отличаются высоким метаболизмом, обусловленным ферментной активностью встроенных в них энзимных комплексов, которые обеспечивают функционирование рецепторов. Снижение метаболизма фосфолипидов мембран в условиях ухудшения перфузии – ключевой момент для формирования «порочных кругов» и развития целого каскада патофизиологических реакций, в первую очередь эксайтотоксического, и запуска механизмов «программируемой» гибели клеток (апоптоза).

Ввиду более неблагоприятных условий кровоснабжения подкорковое и перивентрикулярное белое вещество полушарий головного мозга может страдать в большей степени, чем серое вещество мозга, чем обусловлена клиническая картина хрони...

О.В. Воробьева