Атазанавир в основных схемах антиретровирусной терапии: обзор доказательных данных

В статье приведен анализ современных российских и международных рекомендаций по выбору режимов антиретровирусной терапии (АРВТ) первой линии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших лечения. Представлен обзор доказательных данных, полученных в крупномасштабных исследованиях эффективности и безопасности атазанавира, бустированного ритонавиром ATV/r, которые послужили основанием для включения данного препарата в основные схемы стартовой терапии ВИЧ-инфекции. Обсуждены преимущества атазанавира с точки зрения эффективности, безопасности, переносимости и удобства применения, которые могут рассматриваться в качестве обоснования для включения его в основные схемы АРВТ первой линии в нашей стране.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 50 000 новых случаев инфицирования ВИЧ [1]. По официальным статистическим данным, кумулятивное число россиян, инфицированных ВИЧ, составляет около 600 000 [2].

Наиболее важные клинические вопросы, возникающие при выявлении ВИЧ-инфекции, касаются показаний к назначению антиретровирусной терапии (АРВТ) и выбора схемы АРВТ первой линии.

Под схемами АРВТ первой линии понимают режимы комбинированной терапии, которые назначают пациентам, ранее не получавшим антиретровирусных препаратов (АРВП). Кроме того, схемы АРВТ подразделяют на предпочтительные (основные) и альтернативные. К предпочтительным режимам АРВТ относят схемы, оптимальные с точки зрения эффективности, безопасности и переносимости, удобства приема и экономичности. Эти схемы должны использоваться у большинства пациентов. Альтернативные режимы АРВТ используются у особых категорий пациентов, например, имеющих
противопоказания к применению препаратов, входящих в предпочтительные схемы АРВТ.

В большинстве современных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции в состав схем АРВТ первой линии входят 2 препарата из группы нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и 1 АРВП из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ. Часто при назначении ИП ВИЧ рекомендуется
использовать «бустированные» ритонавиром препараты. Для большего удобства приема препаратов и повышения приверженности пациентов эксперты в целом отдают предпочтение комбинированным препаратам, включающим 2 НИОТ, а также АРВП, принимаемым 1 раз в сутки. Из комбинированных препаратов в нашей стране доступны комбивир (зидовудин + ламивудин), принимаемый 2 раза в сутки, и кивекса (абакавир + ламивудин) для приема 1 раз в сутки; комбинированный препарат трувада, содержащий тенофовир + эмтрицитабин, также принимаемый 1 раз в сутки, в Российской Федерации
не зарегистрирован.

Сравнение российских и международных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции

Основные и альтернативные схемы АРВТ первой линии, представленные в современных международных и российских рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции, приведены в табл.1.

При анализе представленной в таблице информации обращает на себя внимание отсутствие в российских рекомендациях TDF, который в виде отдельного препарата или в составе комбинации с эмтрицитабином включён в современные международные рекомендации по лечению ВИЧ. В России TDF был зарегистрирован в марте 2010 г. и поэтому не представлен в Клинических рекомендациях 2010 г. [3].

Таблица 1. Рекомендации по выбору схем АРВТ первой линии.

С учетом возможного развития реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) при использовании схем АРВТ, включающих абакавир (АВС), в российских рекомендациях применение комбинации абакавира с ламивудином (препарата кивекса) рассматривается как альтернативный режим терапии, перед назначением которого рекомендовано проведение теста на наличие аллели
5701 локуса В главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) для оценки риска возникновения данной нежелательной реакции.

В итоге в качестве основной комбинации НИОТ в России рекомендовано назначение комбивира (зидовудин + ламивудин). Основными недостатками данной комбинации являются необходимость приема препарата 2 раза в сутки, а также риск развития анемии и нейтропении при терапии зидовудином.

Существенные отличия российских рекомендаций от зарубежных касаются также выбора третьего агента в схеме АРВТ первой линии. Европейское и американские руководства, помимо препарата из группы ННИОТ (обычно EFV), предусматривают широкое использование бустированных ИП – атазанавира (ATV/r), дарунавира (DRV/r), реже – лопинавира (LPV/r) и саквинавира (SQV/r), а также возможность назначения ингибитора интегразы ралтегравира (RAL) в составе основных схем АРВТ первой линии [5–7]. В российских рекомендациях в качестве третьего агента в составе основных схем
АРВТ рекомендован только EFV, а ИП, в большинстве случаев бустированные ритонавиром, включены только в альтернативные режимы терапии первой линии [3].

Краткий обзор ННИОТ и ИП, включенных в российские схемы АРВТ первой линии

В большинстве исследований не выявлено существенных различий в эффективности терапевтических режимов АРВТ первой линии, включавших в качестве третьего агента ННИОТ или ИП [8–10]. Однако для этих классов АРВП, а также для отдельных препаратов каждого класса характерен различный профиль возможных побочных эффектов (ПЭ) и лекарственных взаимодействий, что следует учитывать при выборе схем лечения для разных категорий пациентов.

В частности, EFV не рекомендован к применению во время беременности, может вызывать ПЭ со стороны центральной нервной системы и метаболические расстройства. Проблемой при назначении невирапина является высокий риск развития гепатотоксических реакцийу пациентов с показателями числа CD4+-лимфоцитов до начала лечения 250 клеток/мкл для женщин и >400 клеток/мкл для му...

Максимов С.Л.