Терапия №10 / 2021
Атипичная целиакия с поздним дебютом заболевания, поражением желудочно-кишечного тракта, нервной системы и опорно-двигательного аппарата
1) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
2) ГБУЗ «Городская Поликлиника № 19», г. Санкт-Петербург
Аннотация. Наиболее характерными проявлениями целиакии являются желудочно-кишечные симптомы. Вместе с тем у части пациентов на первый план выступают внекишечные проявления болезни. Цель представленной работы – описание случая атипичной целиакии у пациентки 1978 г.р., протекавшей с поздним дебютом (в 37 лет), поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Представленные в нем данные позволяют заключать, что диагностика и лечение целиакии могут вызывать трудности при позднем дебюте заболевания и преобладании внекишечной симптоматики (поражении нервной системы и/или опорно-двигательного аппарата). Единственным способом лечения кишечных и внекишечных симптомов целиакии в настоящий момент является безглютеновая диета, которая может приводить к ремиссии даже при самом тяжелом течении заболевания.
ВВЕДЕНИЕ
Целиакия является хроническим аутоиммунно-воспалительным заболеванием кишечника, развивающимся при участии иммунологических, генетических механизмов и факторов окружающей среды [1]. Распространенность этого заболевания составляет 1–3% и продолжает расти [2]. Примерно 75% впервые диагностированных случаев целиакии с яркими клиническими проявлениями у взрослых встречаются у женщин [3].
Желудочно-кишечные симптомы – наиболее характерные проявления целиакии. Вместе с тем у части пациентов на первый план выступают внекишечные симптомы болезни с поражением многих органов и систем, включая нервную систему, кожу, репродуктивную систему, опорно-двигательный аппарат.
Поражение опорно-двигательного аппарата не относится к частым проявлениям целиакии, тем не менее в рамках этого заболевания, особенно в случае его дебюта в позднем возрасте, возможно развитие артрита и/или спондилоартрита [1–3].
Цель представленной работы – описание случая целиакии, протекавшей с поздним дебютом и сопровождавшейся поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы.
Описание клинического случая выполнено на основании данных медицинской документации. Представленный случай не позволяет идентифицировать пациента как личность, описание представлено с соблюдением Федерального закона о персональных данных и положения о врачебной тайне. Получено информированное согласие пациента на публикацию деперсонифицированных данных.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка С., 1978 г.р., обратилась на амбулаторный прием в Клиническую ревматологическую больницу № 25 (г. Санкт-Петербург) в 2020 г. с жалобами на выраженную общую слабость, утомляемость, раздражительность, мигрирующие боли в разных частях скелета (позвоночник, суставы конечностей), миалгии, нарушение координации движений, диарею с частотой стула до 10 раз в сутки (стул без примеси слизи и крови).
Данные анамнеза: в 2015 г. (в возрасте 36 лет), после первых родов, у пациентки впервые появилась боль и скованность в лучезапястных суставах, припухлости суставов она не отмечала. При осмотре врачом по месту жительства было установлено наличие гипермобильности суставов, данных в пользу артрита или другого аутоиммунного заболевания выявлено не было. В дальнейшем пациентка к врачам не обращалась, медикаментозного лечения не получала, у нее сохранялись артралгии.
В 2018 г. (40 лет), через полгода после вторых родов, у пациентки появились ноющая боль в правом тазобедренном суставе, диарея с частотой стула до 3–4 раз/сут, масса тела снизилась на 7 кг при сохраненном аппетите и режиме питания. Пациентка обратилась к ревматологу по месту жительства; по результатам обследования изменений в общем анализе крови и общем анализе мочи выявлено не было, биохимический профиль крови был без отклонений, уровень С-реактивного белка составлял 0,3 мг/л (норма), ревматоидного фактора (РФ) – 10 ед./л (норма), антител к цитруллинированному циклическому виментину – 40 ед./л (норма).
При молекулярно-генетическом исследовании носительство HLA-В27 и HLA-B51 антигенов обнаружено не было.
На рентгенограмме кистей было выявлено незначительное сужение суставных щелей, субхондральный склероз 3, 4, 5-го пястно-фаланговых суставов, на рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений – сакроилеит справа первой стадии, подтвержденный данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений (небольшая зона субхондрального отека в подвздошной кости справа).
Пациентке был поставлен диагноз «аксиальный спондилоартрит», рекомендован ибупрофен (применяла препарат производства компании «Татхимфармпрепараты», Россия) внутрь по 600 мг/сут в 3 приема, фонофорез с гидрокортизоном на сустав. На фоне лечения пациентка отмечала улучшение самочувствия, уменьшение выраженности болевого синдрома.
Весной 2019 г. (41 год) к клиническим проявлениям спондилоартрита и диареи у пациентки присоединились жалобы на сухость глаз, ощущение песка в глазах, что потребовало исключения болезни Шегрена (по данным сиалометрии и пробы Ширмера, слезо- и слюнопродукция нарушены не были), рекомендовано использовать увлажняющие глазные капли. Эти рекомендации пациентка выполняла, с положительным эффектом.
В июле 2019 г. (41 год) пациентка стала отмечать сильную раздражительность, боль в эпигастрии, усиление болей в позвоночнике и суставах. При осмотре ревматологом суставы внешне не были изменены, пальпаторно безболезненны, объем движений полный. По результатам общего анализа крови все показатели были в пределах нормы, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ревматоидный фактор (РФ), C-реактивный белок (СРБ) также в норм...
