Клиническая Нефрология №3-4 / 2016
Атипичный гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с беременностью: жизнеспасающая терапия экулизумабом
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»;
2 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт акушерства и гинекологии»
В статье приводится описание клинического наблюдения развития атипичного гемолитико-уремического синдрома у молодой женщины в третьем триместре беременности с резким ухудшением состояния после родоразрешения.
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – это орфанное системное заболевание, обусловленное неконтролируемой активацией комплемента из-за генетического дефекта белков – регуляторов активности комплемента (фактор H, фактор I, мембранный кофакторный протеин – MCP, фактор B и др.) или образования антител к фактору H. Следствием неконтролируемой активации комплемента является тромботическая микроангиопатия (ТМА) – образование тромбов и повреждение эндотелия в микроциркуляторном русле различных органов, преимущественно почек и головного мозга, клиническими проявлениями которого являются тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, почечное повреждение и поражение других органов-мишеней [1]. Таким образом, аГУС является комплемент-опосредованной ТМА. Однако существуют и другие формы ТМА: типичный ГУС, ассоциированный с шига-токсином E. coli, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), обусловленная дефицитом металлопротеазы ADAMTS13, расщепляющей сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда, а также вторичные ТМА, связанные с аутоиммунными заболеваниями (например, катастрофический антифосфолипидный синдром), применением некоторых лекарственных препаратов или беременностью (HELLP-синдром – крайне тяжелая форма преэклампсии с гемолизом, повышением печеночных ферментов и тромбоцитопенией).
ТМА представляет собой важную причину острого почечного повреждения (ОПП) при беременности, составляя не менее 9% всех причин акушерского ОПП и являясь при этом наряду с другими факторами предиктором развития хронической болезни почек [2]. Необходимо помнить, что ОПП при беременности имеет очень серьезный прогноз: летальность плода/новорожденного достигает 39%, материнская летальность – 20% [3].
Беременность сама по себе является триггером развития ТМА. Например, по данным французских авторов, из 100 взрослых женщин с аГУС клинический дебют заболевания был связан с беременностью у 21 пациентки, при этом развитие симптоматики в послеродовом периоде отмечено у 79% этих больных [4]. Физиологически протекающая беременность сопровождается умеренной активацией системы комплемента, но плацента обладает локальными механизмами защиты против эффектов комплемента, ведущим из которых является экспрессия на поверхности трофобласта белка DAF (decay accelerating factor), а также MCP (membrane cofactor protein) и молекулы CD59 [5]. После родов устранение механизма антикомплементарной защиты, связанного с плацентой, кровотечение, инфекционные осложнения могут стать триггером неконтролируемой активации комплемента у женщин с мутациями генов-регуляторов комплемента, именно поэтому манифестация аГУС так часто наблюдается именно в послеродовом периоде [6]. Однако развитие аГУС возможно и во время беременности: в отечественной и зарубежной литературе описаны случаи манифестации этого заболевания в третьем, втором и даже в первом триместрах [4, 7, 8], поэтому срок беременности или послеродовый период не является определяющим фактором дифференциальной диагностики аГУС и других ТМА.
Первой линией терапии аГУС является лечение свежезамороженной плазмой (СЗП) в режиме плазмообмена (ПО) и/или инфузий, но акушерский аГУС отличается тяжелым течением с нередкой резистентностью к плазмотерапии или только частичным ответом на лечение СЗП. Исходы аГУС, ассоциированного с беременностью, у пациенток, получавших плазмотерпию, нельзя назвать удовлетворительными: у 62% больных терминальная хроническая почечная недостаточность развивается в первый месяц болезни, у 76% – при последующем наблюдении [4]. С другой стороны, растет число публикаций с описаниями клинических наблюдений весьма эффективного применения при акушерском аГУС экулизумаба – препарата моноклональных антител против С5-компонента комплемента. В большинстве этих наблюдений сначала проводилась плазмотерапия с частичным ответом и только последующее лечение экулизумабом вызывало полную гематологическую ремиссию аГУС, существенное улучшение функции почек и положительную динамику со стороны других пораженных органов [9–11].
Представляем собственное клиническое наблюдение.
Б о л ь н а я Х. 1991 г.р. (23 года) 13.07.2015 поступила в Московский областной перинатальный центр при сроке беременности 35–36 недель с жалобами на плохое самочувствие, головную боль, повышение АД. Из анамнеза было известно, что женщина ранее считала себя здоровой. Данная беременность первая, наступила спонтанно, первый и второй ее триместры протекали без осложнений. При сроке беременности 28 недель отмечено появление небольшой протеинурии (0,3–0,5 г/сут). При сроке 32–33 недели получала лечение в дневном стационаре по месту жительства по поводу фетоплацентарной недостаточности.
В перинатальном центре проведено экстренное обследование. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Периферических отеков нет. Уровень АД – 170/110 мм рт.ст. В обще...
