Атипичный гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с беременностью: жизнеспасающая терапия экулизумабом

26.10.2016
813

1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 2 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт акушерства и гинекологии»

В статье приводится описание клинического наблюдения развития атипичного гемолитико-уремического синдрома у молодой женщины в третьем триместре беременности с резким ухудшением состояния после родоразрешения.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – это орфанное системное заболевание, обусловленное неконтролируемой активацией комплемента из-за генетического дефекта белков – регуляторов активности комплемента (фактор H, фактор I, мембранный кофакторный протеин – MCP, фактор B и др.) или образования антител к фактору H. Следствием неконтролируемой активации комплемента является тромботическая микроангиопатия (ТМА) – образование тромбов и повреждение эндотелия в микроциркуляторном русле различных органов, преимущественно почек и головного мозга, клиническими проявлениями которого являются тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, почечное повреждение и поражение других органов-мишеней [1]. Таким образом, аГУС является комплемент-опосредованной ТМА. Однако существуют и другие формы ТМА: типичный ГУС, ассоциированный с шига-токсином E. coli, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), обусловленная дефицитом металлопротеазы ADAMTS13, расщепляющей сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда, а также вторичные ТМА, связанные с аутоиммунными заболеваниями (например, катастрофический антифосфолипидный синдром), применением некоторых лекарственных препаратов или беременностью (HELLP-синдром – крайне тяжелая форма преэклампсии с гемолизом, повышением печеночных ферментов и тромбоцитопенией).

ТМА представляет собой важную причину острого почечного повреждения (ОПП) при беременности, составляя не менее 9% всех причин акушерского ОПП и являясь при этом наряду с другими факторами предиктором развития хронической болезни почек [2]. Необходимо помнить, что ОПП при беременности имеет очень серьезный прогноз: летальность плода/новорожденного достигает 39%, материнская летальность – 20% [3].

Беременность сама по себе является триггером развития ТМА. Например, по данным французских авторов, из 100 взрослых женщин с аГУС клинический дебют заболевания был связан с беременностью у 21 пациентки, при этом развитие симптоматики в послеродовом периоде отмечено у 79% этих больных [4]. Физиологически протекающая беременность сопровождается умеренной активацией системы комплемента, но плацента обладает локальными механизмами защиты против эффектов комплемента, ведущим из которых является экспрессия на поверхности трофобласта белка DAF (decay accelerating factor), а также MCP (membrane cofactor protein) и молекулы CD59 [5]. После родов устранение механизма антикомплементарной защиты, связанного с плацентой, кровотечение, инфекционные осложнения могут стать триггером неконтролируемой активации комплемента у женщин с мутациями генов-регуляторов комплемента, именно поэтому манифестация аГУС так часто наблюдается именно в послеродовом периоде [6]. Однако развитие аГУС возможно и во время беременности: в отечественной и зарубежной литературе описаны случаи манифестации этого заболевания в третьем, втором и даже в первом триместрах [4, 7, 8], поэтому срок беременности или послеродовый период не является определяющим фактором дифференциальной диагностики аГУС и других ТМА.

Первой линией терапии аГУС является лечение свежезамороженной плазмой (СЗП) в режиме плазмообмена (ПО) и/или инфузий, но акушерский аГУС отличается тяжелым течением с нередкой резистентностью к плазмотерапии или только частичным ответом на лечение СЗП. Исходы аГУС, ассоциированного с беременностью, у пациенток, получавших плазмотерпию, нельзя назвать удовлетворительными: у 62% больных терминальная хроническая почечная недостаточность развивается в первый месяц болезни, у 76% – при последующем наблюдении [4]. С другой стороны, растет число публикаций с описаниями клинических наблюдений весьма эффективного применения при акушерском аГУС экулизумаба – препарата моноклональных антител против С5-компонента комплемента. В большинстве этих наблюдений сначала проводилась плазмотерапия с частичным ответом и только последующее лечение экулизумабом вызывало полную гематологическую ремиссию аГУС, существенное улучшение функции почек и положительную динамику со стороны других пораженных органов [9–11].

Представляем собственное клиническое наблюдение.

Б о л ь н а я Х. 1991 г.р. (23 года) 13.07.2015 поступила в Московский областной перинатальный центр при сроке беременности 35–36 недель с жалобами на плохое самочувствие, головную боль, повышение АД. Из анамнеза было известно, что женщина ранее считала себя здоровой. Данная беременность первая, наступила спонтанно, первый и второй ее триместры протекали без осложнений. При сроке беременности 28 недель отмечено появление небольшой протеинурии (0,3–0,5 г/сут). При сроке 32–33 недели получала лечение в дневном стационаре по месту жительства по поводу фетоплацентарной недостаточности.

В перинатальном центре проведено экстренное обследование. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Периферических отеков нет. Уровень АД –...

Список литературы

1. Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N. Engl. J. Med. 2009; 361:1676–1687.

2. Gopalakrishnan N., Dhanapriya J., Muthukumar P., Sakthirajan R., Dineshkumar T., Thirumurugan S., Balasubramaniyan T. Acute kidney injury in pregnancy – a single center experience. Ren. Fail. 2015;37(9):1476–1480.

3. Prakash J., Niwas S.S., Parekh A., Pandey L.K., Sharatchandra L., Arora P., Mahapatra A.K. Acute kidney injury in late pregnancy in developing countries. Ren. Fail. 2010;32:309–313.

4. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L., Essig M., Ribes D., Dragon-Durey M.A., Bridoux F., Rondeau E., Frémeaux-Bacchi V. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J. Am. Soc. Nephrol. 2010;21:859–867.

5. Girardi G., Bulla R., Salmon J.E., Tedesco F. The complement system in the pathophysiology of pregnancy. Mol. Immunol. 2006;43(1–2):68–77.

6. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012;7(12):2100–2106.

7. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Рунихина Н.К. Особенности течения и исхода атипичного гемолитико-уремического синдрома при беременности. Клиническая нефрология. 2012;3:44–49.

8. Коротчаева Ю.В., Козловская Н.Л., Бондаренко Т.В., Веселов Г.А. «Акушерский» атипичный гемолитико-уремический синдром: трудный диагноз? Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015;2:36–41.

9. Ardissino G., Wally Ossola M., Baffero G.M., Rigotti A., Cugno M. Eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2013;122:487–489.

10. Kourouklaris A., Ioannou K., Athanasiou I., Panagidou A., Demetriou K., Zavros M. Postpartum thrombotic microangiopathy revealed as atypical hemolytic uremic syndrome successfully treated with eculizumab: a case report. J. Med. Case Rep. 2014;8:307–311.

11. Mussoni M.P., Veneziano F.A., Boetti L., Tassi C., Calisesi C., Nucci S., Rigotti A., Panzini I., Ardissino G. Innovative therapeutic approach: sequential treatment with plasma exchange and eculizumab in a pregnant woman affected by atypical hemolytic-uremic syndrome. Transfus. Apher. Sci. 2014;51(2):134–136.

12. Berrya E.L., Iqba S.N. HELLP syndrome at 17 weeks gestation: a rare and catastrophic phenomenon. J. Clin. Gynecol. Obstet. 2014;3(4):147–150.

13. Fang C.J., Richards A., Liszewski M.K., Kavanagh D., Atkinson J.P. Advances in understanding of pathogenesis of aHUS and HELLP. Brit. J. Haematol. 2008;143:336–348.

14. Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Шилов Е.М., Боброва Л.А., Козлов Л.В., Сорокин Ю.Д., Рощупкина С.В., Никифорова Н.В., Добросмыслов И.А., Романова М.Д., Киреева В.А., Кучиева А.М. Изменения в системе комплемента у больных с «катастрофическим» антифосфолипидным синдромом. Тер. архив. 2014;6:30–37.

15. Cataland S.R., Wu H.M. How I treat: the clinical differentiation and initial treatment of adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Blood. 2014;123(16):2478–2484.

16. Fang C.J., Fremeaux-Bacchi V., Liszewski M.K., Pianetti G., Noris M., Goodship T.H., Atkinson J.P. Membrane cofactor protein mutations in atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), fatal Stx-HUS, C3 glomerulonephritis, and the HELLP syndrome. Blood. 2008;111(2):624–632.

17. Burwick R.M., Feinberg B.B. Case report eculizumab for the treatment of preeclampsia/HELLP syndrome. Placenta. 2013;34:201–203.

18. Zikos T.A., Sokolove J., Ahuja N., Berube C. Eculizumab induces sustained remission in a patient with refractory primary catastrophic antiphospholipid syndrome. J. Clin. Rheumatol. 2015;21(6):311–313.

19. De Sousa Amorim E., Blasco M., Quintana L. Eculizumab in pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome: insights for optimizing management. J. Nephrol. 2015;28(5):641–645.

Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Прокопенко Е.И. – профессор кафедры трансплантологии, нефрологии
и искусственных органов ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
E-mail: renalnephron@gmail.com
Лихванцев В.В. – профессор, руководитель отделения реаниматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
Ватазин А.В. – профессор, руководитель отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
Лопатин А.Ф. – доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, старший научный сотрудник отделения реаниматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н.,
Гурьева В.М. – ведущий научный сотрудник акушерского физиологического отделения МОНИИАГ, д.м.н.
Островский Е.И. – заведующий отделением кардиопульмонологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н.
Фомин А.М. – профессор, заведующий отделением хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
Улиткина О.Н. – врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реаниматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь