Аторвастатин во вторичной профилактике для больных ишемической болезнью сердца

Сегодня трудно себе представить кардиолога, который не использовал бы в своей практике статины. Однако, к сожа­лению, не все практикующие врачи в достаточной мере осве­домлены об особенностях того или иного препарата из этой группы, оптимальных дозах, режимах приема. Кроме того, экономические аспекты, недостаточная информированность врачей и пациентов, некоторые другие причины приводят к неадекватному назначению статинов многим больным.

Абсолютным показанием к назначению статинов является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. Среди прочих пре­паратов этой группы доказанной эффективностью в плане снижения риска развития осложнений ИБС обладает аторвастатин.

Механизм действия и особенности фармакокинетики

Аторвастатин — селективный конкурентный ингибитор 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). Как и у других представителей этой фар­макологической группы, механизм гиполипидемического действия осуществляется за счет ингибирования ГМГ-КоА- редуктазы, снижения синтеза мевалоната и, соответствен­но, всех веществ, синтезируемых с его участием. Наиболее очевидным и легко регистрируемым результатом является снижение синтеза холестерина (ХС). В результате увеличива­ется экспрессия на гепатоцитах рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛНП), что приводит к интенсивному уда­лению этих частиц из кровотока [2]. В основе действия статинов лежит их взаимодействие с активным центром фермента. Все статины имеют в своем составе структуру, напомина­ющую ГМГ-КоА, однако у представителей лекарственных препаратов этой группы имеются существенные различия.

Аторвастатин, в отличии, например, от симвастатина, полностью синтетический препарат, содержащий фторфенильную и метилэтильную группы [3, 4], является активно действующим веществом, а не пролекарством, обладает низ­кой гидрофильностью. Все это определяет особенности фар­макокинетики аторвастатина. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1—2 ч после приема. Прием пищи не оказывает влияния на выраженность гиполипидемического действия. В организме метаболизируется в печени под действием изоферментов CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7 с образованием активных метаболитов, с которыми связано около 70% фармакологической активности. Элиминация аторвастатина и его метаболитов осуществляется преиму­щественно с желчью; менее 2% введенной дозы определяется в моче, поэтому коррекция дозы при наличии почечной недостаточности не требуется. Период полувыведения аторвастатина — около 14 ч, однако полупериод сохранения ГМГ-КоА-редуктазоингибирующей активности за счет циркули­рующих активных метаболитов гораздо дольше и составляет 20-30 ч. Как следствие, препарат принимается 1 раз в день, время суток не имеет значения. Таким образом, фармако­кинетический профиль аторвастатина выгоднее, чем у того же симвастатина, который для достижения максимального эффекта следует принимать вечером [5].

Липидснижаюшее действие

Считается, что снижение риска развития сердечно-сосу­дистых заболеваний (ССЗ) на фоне приема статинов преиму­щественно обусловлено их способностью снижать уровни общего холестерина (ОХС) и ХС ЛНП в сыворотке крови. Даже небольшое снижение уровня ОХС на 3—4% снижает риск развития ССЗ на 12% [6]. Мета-анализ 58 рандоми­зированных исследований показал, что снижению уровня ХС ЛНП на 1 ммоль/л соответствует уменьшение риска развития ССЗ на 11, 24 и 33% в течение 1, 2 и 3-го года наблюдения соответственно. При снижении уровня ХС ЛНП на 1,8 ммоль/л риск развития ССЗ уменьшался на 61% [7]. Результаты мета-анализа 35 исследований, опубликован­ные в 1995 г., убедительно демонстрируют, что независимо от метода воздействия снижение уровня ХС на каждые 10% ассоциируется со снижением сердечно-сосудистой смертнос­ти на 13%, общей смертности на 10% [8]. Проанализировав аналогичным способом спустя 3 года те же данные с добав­лением 8 закончившихся к тому времени исследований с применением статинов, группа ученых получила примерно такие же цифры — 15 и 11% соответственно. На основа­нии этого был сделан вывод о влиянии ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на риск сердечно-сосудистой смерти за счет их липидснижающего эффекта [9].

Аторвастатин по праву считается одним из наиболее эффективных препаратов из группы статинов. На фоне приема аторвастатина уровень ОХС в среднем снижается на 25—45%, ХС ЛНП — на 26—60%, триглицеридов — на 5—13%. Для аналогичных доз симвастатина эти показа­тели не превышают 36, 47 и 34% соответственно [2]. Эффект имеет дозозависимый характер. Так, по данным мета-ана­лиза 164 краткосрочных исследований, уровень ХС ЛНП снижается в среднем на 1,51 ммоль/л (31%) при лечении 5 мг аторвастатина, на 2,07 ммоль/л (43%) — на фоне дозы 20 мг и на 2,64 ммоль/л (55%) — при приеме 80 мг аторвастатина. Те же дозы симвастатина приводили к снижению уровня ХС ЛНП на 1,08 ммоль/л (23%), на 1,54 ммоль/л (32%) и на 2,01 ммоль/л (42%) [7]. Данные, полученные в рандо­мизированном перекрестном исследовании, демонстриру­ют более выраженное гиполипидемическое действие 10 мг аторвастатина по сравнению с 40 мг симвастатина. Авторы работы связывают это с более выгодным фармакокинети­ческим профилем аторвастатина [5]. Аторвастатин снижает уровень ОХС, ХС ЛНП, триглицеридов более эффективно, чем комбинация симвастатина с фенофибратом или холестирамином [10]. В отличие от многих статинов, у аторвастатина гиполипидемический эффект наступает уже через 2 нед лечения [11].

Нелипи...

Затейщикова А.А., Сидоренко Б.А.