«Аутоиммунный» атипичный гемолитико-уремический синдром у ребенка – носителя множественных полиморфизмов генов гемостаза (клиническое наблюдение)

В статье представлено клиническое наблюдение больной «аутоиммунным» аГУС, трудным для диагностики и лечения в связи с тем, что основное заболевание развилось у ребенка – носителя множественных полиморфизмов генов системы гемостаза.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) служит наиболее частой причиной острой почечной недостаточности (острого повреждения почек по новой терминологии) у детей. Он характеризуется триадой признаков: микроангиопатической (Кумбс-негативной) гемолитической анемией с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью [1–3].

В основе ГУС лежит тромботическая микроангиопатия (ТМА) – своеобразный синдром, основные формы которого различаются патогенетическими механизмами, но имеют общие клинические проявления и гистологическую картину. Независимо от механизмов развития симптомокомплекс ГУС является следствием поражения эндотелиальных клеток с последующей утратой ими тромборезистентности, активацией тромбоцитов с образованием тромбов в микроциркуляторном русле, преимущественно почек, механическим повреждением эритроцитов в результате контакта с многочисленными тромбами [2, 4].

У большинства (90–95%) детей отмечается т.н. типичный, или, как его ранее называли, постдиарейный ГУС (Д+ГУС), вторичный по отношению к инфекции Escherichia coli, продуцирующей шигатоксин (Shigatoxine; Stx) (Stx – продуцирующая E. coli, STEC-HUS). Поскольку диарея нередко предшествует и другой форме ГУС, называемой атипичной (аГУС, Non-STEC-HUS), сегодня термин «постдиарейный ГУС (Д+ГУС)» следует считать устаревшим. Атипичный ГУС встречается гораздо реже и служит результатом генетической аномалии белков, регулирующих процесс активации альтернативного пути комплемента или реже – выработки антител к фактору Н – основному регуляторному протеину этого пути [1, 2, 5].

Атипичный ГУС составляет 5–10% от всех случаев ГУС у детей, является прогрессирующим генетическим заболеванием с крайне высоким риском внезапной смерти и необратимых инвалидизирующих повреждений жизненно важных органов, включая не только почки, но и головной мозг, сердце и печень. Поскольку в основе аГУС лежит ТМА, связанная с неконтролируемой активацией системы комплемента, синонимом термина аГУС является термин «комплемент-зависимая ТМА». Основным органом-мишенью микроангиопатического тромбообразования при аГУС, как и при типичном ГУС, служат почки, однако не менее чем в 20% случаев происходит генерализация ТМА, приводящая к развитию ишемического повреждения органов с картиной полиорганной недостаточности [2, 6–8], что позволяет считать аГУС системным заболеванием.

АГУС – хроническое заболевание, требующее пожизненного наблюдения и лечения. Заболеваемость и распространенность аГУС изучены не до конца. По данным различных источников, в странах с достаточным уровнем диагностики распространенность заболевания составляет от 2 до 7 пациентов на 1 млн населения (детей и взрослых) [2–4].

Начало заболевания, как правило, внезапное. К первым проявлениям у детей раннего возраста могут относиться бледность, общее недомогание, плохой аппетит, рвота, сонливость, отеки. Экстраренальные симптомы заболевания зависят от преимущественного поражения того или иного органа. Наиболее часто поражается ЦНС (20–43% пациентов), что проявляется судорогами, сопором, комой. В патогенезе энцефалопатии помимо собственно ТМА головного мозга играют важную роль одновременно несколько факторов: отек и кровоизлияния в вещество мозга, гипоксия, артериальная гипертензия, электролитные расстройства, метаболические нарушения, системная воспалительная реакция. Массивное внутрисосудистое потребление тромбоцитов может провоцировать развитие коагулопатии потребления: гипер- или гипокоагуляцию, гипопротромбинемию, гипофибриногенемию, повышение уровня продуктов деградации фибрина, Д-димера, замедленный фибринолиз, нарушение агрегации тромбоцитов.

У большинства пациентов при первом лабораторном исследовании выявляется полная диагностическая триада ГУС: тяжелая анемия (гемоглобин 90–40 г/л), тромбоцитопения (<150 тыс/мкл крови) с отсутствием или небольшим риском геморрагических осложнений и нарушение функции почек (креатинин>110 мкмоль/л) с наличием или отсутствием анурии или олигурии. Мочевой синдром, как правило, представлен изолированной протеинурией, однако протеинурия может и отсутствовать. Наблюдается лейкоцитоз и умеренно выраженный ретикулоцитоз. Отрицательная реакция Кумбса при ГУС подтверждает неиммунный характер анемии, так же как и наличие шизоцитов в сочетании с высоким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ), подтверждает микроангиопатический внутрисосудистый генез гемолиза. В случае запоздалой диагностики могут наблюдаться опасные для жизни осложнения: гиперкалиемия (≥6 ммоль/л), ацидоз (сывороточный бикарбонат <15 ммоль/л) и перегрузка сосудистого русла объемом с развитием артериальной гипертензии (АГ) и гипонатриемии (<135 ммоль/л). Артериальная гипертензия встречается часто, имеет тяжелое течение и связана как с задержкой натрия и воды в случае олиго-/анурии, так и с вторичной по отношению к почечной ТМА гиперренинемией, обусловле...

О.В. Семешина, В.Н. Лучанинова, Н.Л. Козловская, Н.В. Горелик, Е.А. Мельникова, Т.П. Манкевич, В.Н. Степанюк, А.А. Гривачевская, Х.М. Эмирова, Г.А. Генералова, Е.М. Ибрагимова