Аутоиммунный гастрит: патогенез, современные подходы к диагностике и лечению

Аутоиммунный гастрит (АИГ) – заболевание, характеризующееся прогрессирующей атрофией слизистой оболочки тела желудка с развитием дефицита железа или B12-дефицитной (пернициозной) анемии. При АИГ в крови выявляются циркулирующие антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. Рассматриваются патогенез и симптоматика АИГ, представлены принципы его диагностики, обсуждается взаимосвязь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом и инфекцией Helicobacter pylori. Патогенетической терапии АИГ не разработано. Симптоматическое лечение зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Подчеркивается, что проведение эрадикации H. pylori у пациентов с АИГ – обязательное условие терапии этого заболевания.

Аутоиммунный гастрит

(АИГ) – это, как правило, бессимптомное заболевание, чаще всего выявляемое при прогрессировании атрофии слизистой оболочки тела желудка и развитии дефицита железа или B12-дефицитной (пернициозной) анемии (ПА) [1].

Впервые «выдающуюся форму анемии», позднее названную ПА, описал в 1849 г. Томас Аддисон. В 1860 г. Флинт связал ее развитие с атрофией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Успешное лечение сырой печенью позволило предположить, что мегалобластная анемия вызвана недостаточностью внешнего (витамин В12) и внутреннего факторов Кастла в желудочном соке. В 1960 г. Шварц открыл антитела к внутреннему фактору, а в 1962 г. Ирвин обнаружил антитела к париетальным клеткам (ПК), что указало на аутоиммунную природу атрофического гастрита, приводящего к ПА. АИГ был описан в 1965 г. McIntyre и соавт. у пациентов с ПА, у которых выявляли гистаминоустойчивую ахлоргидрию, атрофию СОЖ и антитела к внутреннему фактору Касла [2]. В 1973 г. Strickland и Mackay выделили два основных варианта хронического гастрита – А и В, при этом гастрит А (аутоиммунный) характеризовался первичными атрофическими изменениями слизистой оболочки фундального отдела желудка [3].

АИГ – это хронический атрофический гастрит, по мере прогрессирования которого снижается кислотопродукция желудка. При АИГ в крови выявляются циркулирующие антитела к ПК и внутреннему фактору Касла. Точных данных о распространенности АИГ нет, что определяет актуальность широкомасштабных популяционных исследований [4].

АИГ – наиболее распространенная причина тяжелого дефицита витамина B12 из-за нарушения всасывания кобаламина у пожилых людей. Частота дефицита витамина B12 при АИГ варьируется от 37 до 69% [5], что, вероятно, связано с высокой гетерогенностью рассматриваемых популяций и ограниченным доступом к проспективным исследованиям. Распространенность ПА в общей популяции около 0,1%, но достигает 2% у лиц старше 60 лет [1]. В одном из исследований анализировалось содержание витамина B12 в крови у 729 американцев в возрасте ≥60 лет и было показано, что 1,9% обследованных имели неверифицируемую и нелеченую ПА. Ее распространенность составила 2,7% у женщин, 1,4% у мужчин, а у чернокожих и европеоидов – 4,3 и 4,0% соответственно [7].

В Китае проведено обследование 181 пациента с мегалобластной анемией. ПА была диагностирована в 61% случаев, у 70% пациентов была выявлена атрофия желез желудка по данным гистологического исследования. Сывороточные антитела к внутреннему фактору Касла встречались чаще (73%), чем сывороточные антитела к ПК желудка (65%). Антитела к ПК у мужчин выявлялись чаще (78%), чем у женщин (53%; p=0,018) [8].

Следует отметить, что на всасывание витамина B12 влияет прием некоторых лекарств (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, метформин). Известно, что Helicobacter pylori вызывает хронический активный гастрит, а его прогрессирование ведет к атрофическому гастриту [9, 10]. При этом H. pylori был выявлен у 56% людей с дефицитом витамина B12 [11].

В пяти исследованиях получены данные о распространенности АИГ у пациентов с дефицитом железа. Dickey и соавт. обследовали 41 пациента с железодефицитной анемией (ЖДА). Атрофический гастрит, по данным гистологического исследования, обнаружен у 8 (20%) пациентов, и у 6 из них выявлены антитела к фактору Касла или ПК, у 1 – обнаружен H. pylori [12]. Исследование Hershko и соавт. включало 150 пациентов с ЖДА неизвестной этиологии. Антитела к ПК в сочетании с гипергастринемией, указывающие на АИГ, были найдены в 27% случаев [13]. В британском исследовании у 12 из 44 (27%) пациентов с анемией и дефицитом железа были выявлены антитела к ПК [14]. Kulnigg-Dabsch и соавт. при оценке причины дефицита железа у 409 пациентов с анемией или без нее выявили антитела к ПК в 18,5% случаев. При этом наличие антител сочеталось с более низкими уровнями гемоглобина и ферритина [15].

Патогенез АИГ

Определенную роль в развитии АИГ играют как генетические, так и экологические (внешние) факторы. На мышиных моделях были обнаружены гены восприимчивости АИГ (Gasa 1, 2, 3 и 4) на хромосомах 4, 6 и в области Н2. Интересно, что 3 из этих генов расположены в том же локусе, что и гены восприимчивости сахарного диабета (СД), что может объяснить ассоциацию между АИГ и СД 1 типа (СД1) [16].

При АИГ гистологически определяется мононуклеарный инфильтрат в СОЖ, затрагивающий собственную пластинку между железами желудка, который включает плазматические клетки, Т-лимфоциты и большую популяцию не-Т-клеток (вероятно, В-клетки), в результате чего происходит выработка антител к антигенам протонной помпы ПК и внутреннему фактору [1]. Повреждение СОЖ – результат опосредованного разрушения циркулирующими аутоантителами протонной помпы насоса (H+/K+-АТФазы) ПК желудка. Предполагают, что этот неограниченный процесс также индуцирует прогрессирующую потерю главных клеток [17]. В результате ПК СОЖ заменяются слизистыми и метапластическими клетками как кишечного, так и псевдопилор...

Ю.В. Эмбутниекс, И.Н. Войнован, С.В. Колбасников, Д.С. Бордин