Фарматека №2 / 2022
Аутоиммунный гастрит: существуют ли клинические стигмы? Обсуждение на примере клинического случая
1) Городская поликлиника № 8, Омск, Россия;
2) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия
Обоснование. Хронический аутоиммунный гастрит (ХАГ) относится к предраковым заболеваниям желудка c прогрессирующей атрофией слизистой оболочки тела желудка. В связи с запоздалой диагностикой важно систематизировать имеющиеся данные о возможных клинических стигмах, ассоциированных с хроническим аутоиммунным воспалением в слизистой оболочке желудка.
Описание клинического случая. В клиническом примере пациентки с синдромом диспепсии и анемией легкой степени тяжести, с наличием сопутствующего аутоиммунного заболевания щитовидной железы продемонстрирован алгоритм необходимого обследования диагностики ХАГ.
Заключение. При ХАГ крайне важно учитывать наличие сопутствующей аутоиммунной патологии, признаки дефицита витамина В12 и железа для проведения дополнительного обследования для выявления аутоиммунного воспаления слизистой оболочки желудка.
Введение
Внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей последние годы привлечено к проблеме ранней диагностики и эффективной терапии хронического аутоиммунного гастрита (ХАГ). Во-первых, ХАГ занимает второе место как причина формирования предраковых изменений слизистой оболочки желудка (атрофии и кишечной метаплазии). Во-вторых, в реальной клинической практике мы сталкиваемся со случаями запоздалой диагностики аутоиммунного воспаления, причины ХАГ.
В-третьих, врачу первичного звена крайне сложно сориентироваться в необходимости дополнительного обследования, что требует разработки системы поддержки врачебных решений с акцентом на возможные клинические симптомы, особенности анамнеза, характерные лабораторные признаки.
Цель публикации - систематизировать имеющиеся данные о возможных клинических стигмах, ассоциированных с хроническим аутоиммунным воспалением в слизистой оболочке желудка.
Аутоиммунный гастрит (АИГ) - хроническое аутоиммунное заболевание с поражением тела и дна желудка, характеризующееся иммунным ответом, направленным на париетальные клетки и внутренний фактор [1]. Распространенность АИГ в популяции составляет от 1 до 8 % [2], чаще встречается среди женщин по сравнению с мужчинами в соотношении 3:1 [3]. Относительно низкая распространенность АИГ, возможно, объясняется недостаточной диагностикой данного заболевания, в т.ч. из-за отсутствия четких клинических проявлений на ранних стадиях. Хронический гастрит вне зависимости от этиологического фактора может проявлять себя синдромом диспепсии, при этом каких-то специфических маркеров, которые бы указывали, имеется ли аутоиммунное воспаление или какое-то другое (в т.ч. инфекционного генеза), не существует. Более того, на сегодняшний день установлено, что наличие и выраженность синдрома диспепсии не коррелируют с наличием и выраженностью структурных изменений со стороны слизистой оболочки желудка.
Вместе с тем для ХАГ помимо синдрома диспепсии характерно развитие и ряда других симптомов и синдромов, своевременное распознавание которых может помочь в своевременной диагностике заболевания.
Дефицит железа
С. Hershko et al. в 2006 г. показали, что преобладающим гематологическим проявлением пациентов с ХАГ является железодефицитная анемия (ЖДА), определяемая как микроцитарная, которая присутствовала у 30% пациентов [4]. ЖДА - одно из самых ранних проявлений ХАГ, развивающееся из-за ахлоргидрии при атрофии железистого эпителия тела желудка, т.к. для восстановления и абсорбции железа важна соляная кислота. Дефицит железа и микроцитарная анемия могут быть самостоятельным проявлением АИГ [5].
Симптомы, ассоциированные с дефицитом железа, подразделяются на анемический и сидеропенический синдромы. Для латентного дефицита железа характерно наличие изолированного сидеропенического синдрома, тогда как для ЖДА - сочетание обоих синдромов [6].
Проявления анемического синдрома включают общую слабость, повышенную утомляемость, появление одышки при привычной физической нагрузке, учащенное сердцебиение, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, бледность кожных покровов. К лабораторным изменениям в общем анализе крови, которые должны привлекать внимание клиницистов, относятся снижение показателей МНС (среднее количество гемоглобина в эритроците), MCV (средний объем эритроцита), МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), цветового показателя, гемоглобина, эритроцитов. В биохимическом анализе крови определяется снижение уровня сывороточного железа, ферритина, снижение насыщения трансферрина железом и повышение уровня общей железосвязывающей способности сыворотки.
К клиническим признакам сидеропенического синдрома относятся сухость кожи, трещины и изъявления в углах рта, ломкость и выпадение волос, наблюдается изменение вкуса, появляется пристрастие к необычным запахам. Ногти ломкие, отмечается их истончение, поперечная исчерченность, они могут приобретать «ложкообразную» форму (койлонихии).
Несколько исследований показали, что рефрактерная к терапии препаратами железа или ЖДА неясного генеза должна привлечь внимание клиницистов в отношении диагностики ХАГ [7]. В связи с повышенной п...
