Фарматека №1 (214) / 2011
Аутоиммунный панкреатит в педиатрической практике
Аутоиммунный панкреатит (АП) относится к числу малоизученных заболеваний, в детском возрасте ранее не описан. В статье приведены современные данные об эпидемиологии, механизмах развития, морфологических и клинических признаках АП, международные критерии его диагностики. Среди 57 наблюдавшихся авторами детей с установленным диагнозом хронического панкреатита у 4 был диагностирован АП, причем у 2 детей он был вторичным на фоне воспалительных заболеваний кишечника, а у 2 – первичным. При первичном АП заболевание протекало манифестно, выявлены иммунологические маркеры АП: повышенный уровень IgG4, антитела к лактоферрину. Лечение преднизолоном приводило к быстрой редукции обострения, поддержание длительной ремиссии стало возможным на фоне лечения тиопуринами и ферментотерапии Креоном.
Термин “аутоиммунный панкреатит” (АП) был впервые предложен K.Yoshida и соавт. в 1995 г. применительно к хроническому панкреатиту (ХП), при котором были выявлены маркеры аутоиммунного воспаления [1]. Однако первое описание принадлежит H. Sarles и соавт. [2], которые наблюдали особый случай панкреатита с гипергаммаглобулинемией, затем были сообщения о сочетании ХП с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Съегрена, первичный склерозирующий холангит (ПСХ) или первичный билиарный цирроз [3, 4]. Эти находки подтвердили гипотезу о том, что в основе ХП может лежать аутоиммунный механизм. Все эти данные позволили позднее выдвинуть концепцию аутоиммунного панкреатита как самостоятельного заболевания [1].
Основными признаками АП являются:
• повышенный уровень γ-глобулина или IgG в крови;
• наличие аутоантител;
• диффузное увеличение поджелудочной железы (ПЖ);
• диффузное неравномерное сужение главного панкреатического (вирсунгова) протока, иногда стеноз внутрипанкреатической части общего желчного протока, по данным ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ);
• фиброзные и воспалительные изменения в ткани ПЖ с преимущественной лимфоцитарной инфильтрацией паренхимы по данным морфологического исследования;
• бессимптомное или малосимптомное течение, обычно без приступов острого панкреатита;
• иногда формирование панкреатических кальцификатов и кист;
• иногда сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями;
• эффект от лечения глюкокортикостероидами (ГКС).
Предлагались и другие названия ХП с подобной клинической картиной: хронический воспалительный склероз ПЖ, склерозирующий панкреатит, панкреатит с сужением протока, склерозирующий панкреатохолангит. Однако в случае отсутствия доказательств аутоиммунного процесса эти формы должны рассматриваться как иные заболевания – даже в случаях эффективности стероидной терапии. Лишь недавно термин “аутоиммунный панкреатит” стал общепринятым, хотя очевидно, что он является гетерогенным заболеванием и может быть как первичным (самостоятельным), так и вторичным (в структуре синдрома Съегрена, воспалительных заболеваний кишечника – ВЗК) [5, 6]. В последние годы интерес к АП существенно возрос, поскольку появилась возможность выявления новых маркеров болезни, а также проведения биопсии ПЖ.
Эпидемиология
АП – редкое заболевание. Несмотря на то что за последние 10 лет количество сообщений о случаях АП в литературе растет, общее число пациентов остается незначительным. Распространенность и заболеваемость АП неизвестны, отдельные исследования указывают, что АП составляет примерно 5–6 % среди ХП у взрослых [7]. В США среди 254 больных с ХП у 27 на основании гистологических данных был установлен диагноз АП, что составило 11 % [8]. В Японии К. Okazaki и Т. Chiba [9] выявили АП у 21 из 451 пациента с ХП (4,6 %). Клинические и иммунологические признаки АП были обнаружены у 40 % больных идиопатическим ХП [10]. Заболевание встречается у лиц обоего пола, но у мужчин примерно вдвое чаще, чем у женщин. Оно возможно в любом возрасте, но большинство пациентов – лица старше 50 лет [11]. Описания у детей единичны и касаются в основном случаев вторичного поражения ПЖ на фоне системных заболеваний.
Этиология и патогенез
Причины АП неизвестны, но имеющиеся данные подтверждают аутоиммунный механизм его развития [12, 13]. Как и другие аутоиммунные поражения, АП может быть ассоциирован с ревматоидным артритом, ВЗК, синдромом Съегрена. Это сочетание указывает на вероятную общность иммунологических мишеней в некоторых органах.
Иммунологически АП характеризуется повышением уровня γ-глобулинов и особенно IgG4 в крови, а также присутствием антинуклеарных антител (АНА), антител к карбоангидразе II (АКА II) и лактоферрину (АЛ). Хотя повышение IgG4 связано с АП, эти неспецифичные и функционально
моновалентные антитела скорее являются вторичным ответом на неизвестный пока триггер воспалительного процесса. Аутоантитела (АНА, АКА II, АЛ) могут служить потенциальными иммунологическими серологическими маркерами АП [12, 14]. В аутоиммунный процесс при АП могут вовлекаться и другие органы: билиарный тракт, канальцы почек и легкие; все они содержат внутриклеточную цитоплазматическую карбоангидразу и лактоферрин [15]. В эксперименте на мышах сходное с АП поражение ПЖ было получено после тимэктомии и иммунизации животных лактоферри-
ном или карбоангидразой [14].
По сравнению с другими формами ХП у больных АП повышен уровень CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов, несущих HLA-DR [11]. Введение экспериментальным животным CD4+- Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к амилазе, вызывало развитие модельного АП [13]. CD3+-T-лимфоциты
превышают В-лимфоциты в инфильтрате ПЖ, хотя и В-клетки, и плазмоциты, и лимфоидные фолликулы также могут присутствовать [16]. Адаптивный иммунный ответ при АП первоначально характеризуется преимущественной дифференцировкой Th1 c продукцией интерферона γ и фактора некроза опухоли α; позднее происходит повышение Th2-ответа, что обычно сопряжено с прогрессированием заболеван...
