БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ)

Диагностика

1

• Для бронхиальной астмы (БА) характерно наличие ≥1 из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство «заложенности» в грудной клетке, кашель. Симптомы часто усиливаются ночью или при ходьбе, а также при вирусных инфекциях [1, 2].

• Симптомы БА вариабельны по времени и интенсивности, в связи с чем могут отсутствовать у пациента в момент осмотра [1, 2].

• Клинические проявления БА могут провоцировать физические упражнения, смех, воздействие аллергенов или холодного воздуха [1, 2].

• Данные физикального исследования у пациентов с БА часто нормальные. Наиболее распространенная находка в этом случае – хрипы при аускультации грудной клетки, особенно при форсированном выдохе [1, 2].

2

Совокупность клинических и анамнестических признаков, повышающих и понижающих вероятность БА, приведены в таблице 1.

3

• У пациентов с высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать к пробному лечению [1, 2].

• Согласно международному согласительному документу Global Initiative for Asthma (GINA) 2021 г., предпочтительным вариантом эмпирической (пробной) терапия является применение в режиме «по потребности» фиксированной комбинации низкодозированного ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА) формотеролом (например, будесонид + формотерол). При этом отмечается, что использование ИГКС + формотерола в большей степени снижает риск обострений по сравнению с применением коротко действующего β2-агониста (КДБА). Альтернативный вариант эмпирической терапии – регулярное (ежедневное) использование низкодозированного ИГКС с КДБА «по потребности» [1].

• В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Союза педиатров России по ведению пациентов с БА от 2021 г. (далее – Российские рекомендации 2021 г.) в рамках пробной терапии чаще всего используют ИГКС 2 раза/сут курсом 6–8 нед в дозировке, эквипотентной 200 мкг бекламетазона дипропионату («низкая» доза). У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может наблюдаться частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг/сут в течение 2 нед [2].

4

• Наряду с положительным результатом бронходилатационного теста (см. пункт 5), к критериям БА у взрослых относятся следующие результаты спирометрии/пикфлуометрии [1, 2]:

• отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) <0,70, по крайней мере в одном измерении;
• по результатам 1–2-недельного наблюдения – суточный разброс пиковой скорости выдоха (ПСВ) >10% при измерении 2 раза/сут.

• Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. Применение этих параметров у больных с исходно нормальными показателями легочной функции ограничено в применении, так как в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров [2].

• При спирометрии/пикфлуометрии могут потребоваться повторные определения ОФВ1, ПСВ если исследование выполняется во время обострения симптомов, ранним утром, или если выяснится, что перед тестом пациент применял бронходилататор [1, 2].

5

• Бронходилатационный тест проводят с КДБА сальбутамолом в разовой дозе 400 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Повторную спирометрию следует проводить через 15–30 мин после ингаляции КДБА [1, 2].

• Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции сальбутамола коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет >12%, а абсолютный прирост ОФВ1 превышает 200 мл [1, 2]. Формулы расчета:

• КБД (%) = {ОФВ1 после сальбутамола (мл) – ОФВ1 исходный (мл)} ∕ ОФВ1 исходный (мл) × 100%;
• Абсолютный прирост ОФВ1 (мл) = ОФВ1 после сальбутамола (мл) - ОФВ1 исходный (мл).

• Бронходилатационный может быть ложноотрицательным при выраженном обострении БА или при вирусных инфекциях [1].

• Если пациенту с высокой вероятностью БА ранее было назначено эмпирическое (пробное) лечение, то GINA-2021 в качестве диагностического критерия БА называет прирост ОФВ1 >12% и >200 мл ...

0,70,>