Бактериальные гнойные менингиты: проблемы диагностики и лечения на догоспитальном этапе

Аннотация. Важную роль для течения и исхода бактериальных гнойных менингитов (БГМ) имеет своевременная диагностика и ранняя госпитализация больных в профильный стационар. Проблема ранней клинической диагностики БГМ на догоспитальном этапе прежде всего обусловлена сходством клинической симптоматики этой группы заболеваний с рядом других острых поражений ЦНС; вследствие этого возможны диагностические ошибки, задержка профильной госпитализации и увеличение числа пациентов с тяжелым течением БГМ. Использование алгоритмов диагностики БГМ на первичном этапе позволило улучшить качество догоспитальной помощи больным. Количество пациентов с БГМ, доставленных бригадами скорой медицинской помощи в неинфекционные стационары, в 2019 г. уменьшилось по сравнению с 2017 г. на 55,4%, а в группе детей – на 88%, что положительно отразилось на снижении числа осложнений, летальных исходов и неблагоприятных последствий перенесенного БГМ.

Своевременная диагностика и оказание экстренной медицинской помощи больным при подозрении на острые инфекционные заболевания, особенно при массовом сосредоточении людей в таких крупных мегаполисах, как г. Москва, крайне актуальна [1]. Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают одно из ведущих мест в структуре нейроинфекций [1–3]. С учетом их повсеместной распространенности сохраняется проблема ранней клинической диагностики БГМ на уровне первичного звена: это прежде всего обусловлено сходством их клинической симптоматики с рядом других острых поражений центральной нервной системы (ЦНС) и может приводить к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе, увеличению числа больных с тяжелым течением менингитов различной этиологии.

Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, на протяжении последних 40–50 лет летальность, связанная с БГМ, остается высокой. Составляя 3–19% в развитых странах и 37–69% в развивающихся, она зависит от возраста пациента, этиологии и клинических форм болезни [2–5]. В России, по данным референс-центра по мониторингу за гнойными менингитами, общая летальность при этой группе заболеваний достигает 14%, при пневмококковом менингите – 22%, менингококковом –10% [6–8].

Сведения о заболеваемости БГМ являются весьма приблизительными, так как обязательному учету с 2006 г. подлежат только генерализованные формы менингококковой инфекции и менингиты, вызванные гемофильной палочкой [6]. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость БГМ на протяжении многих лет находится в пределах 5–10 случаев на 100 тыс. человек в зависимости от регионов России [6]. В Москве ежегодно госпитализируются более 450 пациентов с подозрением на БГМ, из них большинство (79%) в инфекционную клиническую больница № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы (ИКБ № 2; главный врач – к.м.н. С.В. Краснова) [8, 9].

Результаты лечения и исход БГМ зависят от многих факторов. Среди них одним из основных выступает своевременная и качественная медицинская помощь на догоспитальном этапе, а именно: ранняя диагностика, оценка тяжести состояния, первая помощь и быстрая медицинская эвакуация в профильный стационар. На протяжении последних лет отмечается тенденция к повышению количества ежегодно диагностируемых и госпитализируемых бригадами скорой медицинской помощи (СМП) больных БГМ [1, 8, 9]. Так, в Москве в 2019 г. был выполнен 791 выезд к пациентам с подозрением на БГМ, что на 36 (4,8%) случаев больше по сравнению с 2018 г. Среди больных преобладают мужчины (55,2%), на долю детей до 18 лет приходится 16,9% случаев, в том числе 12,7% – на детей до 1 года. Около 26,1% больных БГМ составляют пациенты старше 60 лет.

Критериями диагностики БГМ на догоспитальном этапе считается острое начало болезни с развитием синдрома интоксикации, включающего гипертермию в пределах 38,5–40 °С и выше, озноб, жар, потливость, расстройство сна, заторможенность, общую миастению, раннее появление интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, появление менингеальных симптомов. Этим симптомам при первичном БГМ могут предшествовать катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

При вторичных БГМ до начала их развития имеются признаки, характеризующие первичный очаг инфекции (пневмония, отит, синусит, эндокардит, остеомиелит и т.д.). Общемозговые симптомы в этом случае проявляются расстройствами сознания, психики; позже (от нескольких часов до 2–3 сут и более) появляются генерализованные судороги. Однако перечисленные симптомы (включая менингеальные) не являются патогномоничными, характерными только для БГМ, и могут наблюдаться при других заболеваниях. Специалистами первичного звена возможна лишь предварительная диагностика, установить же этиологию менингита, кроме случаев наличия характерной для менингококковой инфекции геморрагической сыпи, на догоспитальном этапе затруднительно. Во многих случаях не представляется возможным провести дифференциальный диагноз с менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония и др.), вирусными нейроинфекциями, поэтому все больные с остро развившейся лихорадкой и наличием менингеальных симптомов подлежат экстренной медицинской эвакуации в инфекционный стационар.

Проблема медицинской помощи больным БГМ на догоспитальном этапе обусловлена прежде всего полиморфизмом клинических проявлений БГМ, особенностью течения заболевания, а также недостаточной информированностью врачей СМП, поликлиник и неспециализированных стационаров о принципах ранней клинической диагностики и лечения БГМ. Зачастую это приводит к диагностическим ошибкам, поздней госпитализации или госпитализации в непрофильные стационары [1, 3, 7–11]. Все это отражается на тяжести состояния поступающих в инфекционный стационар больных и исходах, на что, в частности, указывает высокий процент (42–54%) первичной госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в ИКБ № 2. Так, за период 2013–2019 гг. частота госпитализации в ОРИТ выросла с 38% до 54% (табл. 1), что говорит ...

М.В. Нагибина, Ю.Я. Венгеров, Н.Ф. Плавунов, В.А. Кадышев, А.М. Сидоров, Т.Ю. Смирнова, Т.М. Коваленко