Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, по патогенезу, терапии и профилактике вагинальных инфекций, вызванных возбудителями бактериального вагиноза (БВ) и вульвовагинального кандидоза (ВВК).
Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние годы.
Результаты. Освещены основные пути патогенеза и причины рецидивов смешанной вагинальной инфекции. Описаны методы лечения женщин с БВ и ВВК. Представлены оптимальные схемы терапии и профилактики рецидивов инфекционных заболеваний влагалища, имеющие доказательную базу эффективности.
Заключение. Особенности микробного портрета и иммунного статуса предрасполагают к рецидивам БВ и ВВК, на фоне которых развивается смешанная инфекция. Причиной ее развития также является повторная терапия рецидивирующей моноинфекции. Первой линией терапии БВ признаются метронидазол и клиндамицин, преимущества клиндамицина состоят в более широком спектре действия, охватывающем трудно идентифицируемые микроорганизмы. В лечении смешанной инфекции и предупреждении развития ВВК у пациенток с БВ целесообразно применение флуконазола, который также остается вариантом первой линии терапии инфекции, вызванной Candida albicans.

Вульвовагинальные инфекции широко распространены в популяции, и их симптомы являются одним из главных поводов обращения к акушеру-гинекологу. Бесспорными лидерами среди причин патологических вагинальных выделений из половых путей сегодня признаются бактериальный вагиноз (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК), частота которых не имеет тенденции к снижению. ВВК и БВ не относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП) [1], вызываются условно-патогенными микроорганизмами, но значимость их в нарушении женского здоровья, тем не менее, очень велика.

Вагинальные инфекции доставляют множество неудобств пациенткам: БВ проявляется изменением количества и качества вагинальных выделений [2], а симптомы ВВК, помимо патологических белей, представлены жжением, раздражением кожи, ощущением сухости, диспареунией, дизурией [3]. В долгосрочной перспективе вульвовагинальные инфекции увеличивают риск спонтанного аборта, преждевременных родов, анте- и интранатального инфицирования плода у беременных женщин [4, 5], способствуют снижению фертильности, развитию цервицитов, воспалительных заболеваний органов малого таза, распространению вирусной инфекции, в том числе вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса папилломы человека (ВПЧ) и генитального герпеса, повышают риск воспалительных послеоперационных осложнений [1, 6–8].

Бактериальный вагиноз считается самой частой формой вагинальной инфекции, хотя его характеристики существенно отличаются от классических признаков инфекционного воспаления отсутствием лейкоцитарной реакции и симптомов вагинита. Этиологическая роль конкретного микроорганизма в происхождении БВ не доказана, наиболее часто с ним ассоциируют Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Leptotrichia/Sneathia, Megasphaera и Mycoplasma hominis [9]. Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур, а особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял Atopobium vaginae. Данный микроорганизм обнаруживали в отделяемом из влагалища не только при БВ, но и при нормоценозе, но соотношение распространенности A. vaginae среди пациенток с БВ оказалось достоверно выше, чем среди здоровых женщин [10].

Особенности диагностики бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза

Какие бы микроорганизмы не выявлялись у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, ни у кого не вызывает сомнений, что для БВ характерно замещение лактобацилл условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. Поэтому в клинической практике диагностика БВ строится не на идентификации возбудителей, а по клинико-лабораторным критериям. С этой целью используются критерии Amsel, согласно которым диагноз устанавливается при выявлении 3 из 4 признаков: 1) наличие гомогенных беловато-серых выделений, равномерно распределенных по стенкам влагалища; 2) рН отделяемого влагалища 4,5 и выше; 3) положительный тест с 10% раствором КОН (появление специфического рыбного запаха, связанного с летучими аминами); 4) обнаружение ключевых клеток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого. Альтернативный метод предложен Nugent: его выполнение предусматривает окраску влагалищного мазка по Граму и определение бактериальных морфотипов, по соотношению которых и выставляется диагноз.

Диагностика ВВК основывается на обнаружении почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при световой микроскопии нативных препаратов или микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Candida non-albicans возбудители, особенно С. Glabrata, не формируют псевдомицелий и плохо распознаются при световой микроскопии, в связи с чем наличие симптомов ВВК при отрицательных результатах микроскопии диктует необходимость выполнения культурального исследования.

В роли возбудителя ВВК в большинстве случаев выступает C. albicans [11]. Несмотря на то, что серьезных эпидемиологических исследований распространенности ВВК не проводилось [12], считается, что около 75% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с ВВК, по крайней мере, один раз в течение жизни, у 50% отмечается повторный эпизод заболевания [13]. ВВК обычно носит спорадический характер, однако у 5–8% женщин заболевание приобретает рецидивирующее течение, при котором наблюдается не менее 4 эпизодов за 12-месячный период [14]. Рецидивирующий ВВК (РВВК) существенно влияет на качество жизни женщин и предоставляет немалые проблемы в лечении [15].

Несмотря на очевидную разницу между аэробной грибковой и полимикробной анаэробной инфекцией, ВВК и БВ могут сочетаться, создавая дополнительные сложности в лечении. Диагностика такой микст-инфекции базируется на данных микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и/или на результатах культурального исследования. При микроскопии влагалищного мазка обнаруживается преимущественно поверхностный эпителий, ключевые клетки. Лейкоцитарная реакция отражает наличие воспаления. Пр...

Кузнецова И.В., Чилова Р.А.